青少年鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的围术期护理

2016-04-05方梅英,吴旭

实用临床医药杂志 2016年2期

方梅英1, 吴旭2

(湖北省黄梅县人民医院, 1. 护理部; 2. 眼科, 湖北黄冈, 435500)

关键词:青少年泪囊炎；内窥镜；围术期护理

青少年慢性泪囊炎多因婴幼儿时期泪道阻塞及泪囊炎治疗不及时、拖延时间长而形成[1]，引起急性泪囊炎、泪囊周围脓肿、瘘管等并发症[2]。行泪道探通术或泪道成型插管术未成功患儿，需行泪囊鼻腔吻合术[3]。青少年鼻腔内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术成功率较高[4]，但此类人群年龄小、不合作、需全麻、护理难，本院自2010年9月—2014年9月共17例患儿全麻行鼻腔内窥镜下泪囊鼻腔吻合术，术后效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

2010年9月—2014年9月本院眼科行鼻腔内窥镜下泪囊鼻腔吻合术治疗青少年慢性泪囊炎共17例，男6例，女11例，年龄10～14岁，平均11岁，其中右眼9例，左眼8例，病程8～11年，均多次行泪道探通及泪道插管治疗后无效。

1.2临床表现

患儿长期有溢泪、眼屎，挤压患侧泪囊部有黏液脓性或脓性分泌物自泪小点溢出[5]。行泪道冲洗时，下冲上返或上冲下返，并有黏液或脓性分泌物溢出，显示鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎[6]。

1.3术前检查

根据术前鼻腔镜检查，鼻旁窦CT扫描，泪囊X线碘化油造影等检查，充分了解鼻腔、鼻旁窦情况，泪囊的形态大小，鼻泪管阻塞的位置、是否有新生物[7]。排除其他疾病，17例青少年均在全麻气管插管状态下行鼻腔内窥镜泪囊鼻腔吻合术。

1.4手术方法

全麻下患儿取仰卧[8]，头抬高15°。常规消毒铺无菌巾，用盐酸奥布卡因滴眼液与0.1%盐酸肾上腺素混合液浸湿棉片，填塞患侧中鼻道，作鼻腔黏膜收缩及表面麻醉。1%盐酸利多卡因与0.1%盐酸丁哌卡因各半，并加入0.1%盐酸肾上腺素少许，作筛前及滑车下神经阻滞麻醉2mL，收缩好鼻腔黏膜后抽出中鼻道棉片，鼻腔镜下作定点鼻黏膜下浸润麻醉[9]。然后在鼻腔内窥镜下用射频电刀将泪囊位置相对应处鼻黏膜作“[”形切口，剥离，形成瓣膜，暴露筛板[10]。再用咬骨钳咬开筛板形成直径6～8 mm骨孔，止血，彻底暴露泪囊组织，将泪囊内侧壁作“]”形切开，修剪泪囊及鼻黏膜，保持吻合口开放[11]。此时，冲洗泪道通畅后，将泪道鼻腔引流支架置入吻合口[12]。庆大霉素加地塞米松注射液再冲洗泪道。

1.5评定疗效标准

治愈：患儿自觉溢泪、溢脓症状消失，鼻腔内窥镜下显示泪囊造口形成，上皮化，冲洗泪道通畅[13]。好转：患儿自觉溢泪明显减轻，加压冲洗基本通畅，鼻腔内窥镜下显示泪道造口有少许血凝块阻塞和造口瓣膜移位，经过清除和矫正后泪道冲洗通畅[14]。无效：患儿自觉溢泪、溢脓症状无缓解，造口闭塞。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%[15]。

2结果

17例患儿中，15例治愈，2例好转，总有效率100%。

3护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理：本组患儿年龄最小11岁，最大14岁，入院后难与医护人员进行有效的交流和沟通，有时哭闹拒绝手术治疗。因此，术前心理指导尤为重要，充分取得患儿和家长的信任；护士应详细解释治疗过程，耐心地讲解鼻腔内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的微创方法、目的和意义，宣传鼻腔内手术的优点，介绍已治愈的病例，使患儿和家属积极地面对和配合手术治疗。

3.1.2术前准备：术前按全麻护理常规禁食、禁饮6～8 h，以免术中及术后误吸引起窒息。予以泪道冲洗，初步了解泪道阻塞的部位、性质、反流液的多少，估计泪囊的大小，术前尽可能把脓性分泌物冲洗干净[16]。鼻旁窦CT扫描及鼻镜检查，初步了解鼻甲是否肥大，有无鼻中隔偏曲，鼻腔有无血管瘤等新生物。详细询问患儿既往史，全身常规检查包括血、尿常规，出凝血时间，血糖，肝肾功能及心电图，胸片等，通过各方面检查来评估患儿是否能耐受全麻手术，并协助医生向患儿家属讲解手术的风险性，手术的必要性，术后的并发症，按常规签订手术知情同意书。术前3 d，患眼点滴左氧氟沙星滴眼液每天4次，滴眼前先轻挤泪囊部以排除分泌物，并根据泪囊脓液细菌培养和药敏实验结果，术前2 h内全身应用敏感的抗生素[17]。术前30 min肌注阿托品、苯巴比妥、酚磺乙胺等。

3.2术中护理

术中密切观察患儿生命体征及血氧饱和度的变化，注意患儿保暖，避免感冒。由于在全麻气管插管下进行手术，患儿头面部铺有消毒孔巾，所以气管插管易受压，影响手术者的操作，为避免气管插管受压而影响患儿的呼吸，最好选用钢丝导管作气管插管，在做鼻腔内窥镜时用吸引器吸入血性和其他分泌物，避免流于后鼻腔[18]。

3.3术后护理

3.3.1一般护理：未清醒患儿给予平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管，床头备用吸引器，并及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。严密观察患儿的神志、面色、脉搏、呼吸、血压、体温，如果患儿完全清醒后，给予半卧位，这样利于吻合口引流，减轻头面部水肿[19]。

3.3.2饮食护理：指导患儿进清淡易消化、丰富营养的饮食，手术后3 d内不要进过热、过硬食物，避免引起鼻腔黏膜出血，忌辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。

3.3.3鼻腔护理：因患儿年少，自控能力差，无意识动作多，所以要耐心向患儿及家属交代术后禁用手挖鼻及用力捏鼻[20]，术后第1天开始用曲安奈德鼻喷雾剂(珍德)喷鼻，每日2次，以减轻鼻腔黏膜充血水肿，利于引流，术后3～5d在鼻腔内窥镜下清理鼻腔1次，清除鼻腔内泪囊造口处的血痂和分泌物。一般吻合口的直径会在3～5个月缩小，5个月后基本稳定[21]。

3.3.4眼部护理及泪道冲洗：左氧氟沙星滴眼液滴术眼每日4次，如果泪小点处有血性或其他分泌物，点眼水后仔细用棉签擦干净，每日冲洗泪道1次，行泪囊鼻腔引流支架的患儿1～3个月根据冲洗泪道情况拔管[22]。

3.3.5并发症观察：遵医嘱给予抗生素、止血药物静脉滴注，预防术后感染及出血，观察鼻腔渗血情况，告知患儿及家长，如果患儿口中有液体应吐出，不宜吞咽；如有打喷嚏，用舌尖顶住上颚会减轻，避免气流作用引起鼻腔出血。如发现患儿有频繁的吞咽动作，反复吐出血凝块或者血液，则提示鼻腔吻合口黏膜出血，应及时处理。

3.3.6出院指导：指导患儿避免剧烈活动，受热及外伤，预防感冒，禁用手挖鼻或用力捏鼻。遵医嘱继续用抗生数滴眼液滴眼及鼻喷雾剂喷鼻腔，使用7～15 d，视情况停药。定期复诊，术后1个月内每周随访，以后每月随访1次，不少于6个月。3～5 d冲洗泪道1次，1个月后视冲洗泪道情况而定，1～3个月根据全身及局部情况行泪囊吻合口支架拔出。

参考文献

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