288例主动脉夹层动脉瘤护理探讨



288例主动脉夹层动脉瘤护理探讨

冯丽萍, 武丽娟, 李爱霞

(江苏大学附属人民医院 心胸外科ICU, 江苏 镇江, 212002)

关键词:主动脉夹层动脉瘤; 规范护理; 延续护理

主动脉夹层动脉瘤是最危险、最常见的主动脉疾病，主动脉中层结构异常、发生病理改变，血压变化造成血管壁横向切应力增大，引起壁间血肿蔓延、主动脉内膜撕裂，从而形成主动脉夹层[1-2]。该疾病病情极其凶险，如未经治疗, 33%在24 h内死亡，50%在48 h内死亡, 80%在1周内死亡[3]。病变累及升主动脉、动脉弓和降主动脉的为DeBakeyⅠ型及Ⅱ型主动脉夹层瘤，需要手术治疗，包括升主动脉置换或Bentall、Cabrol、Wheat、David手术以及“孙氏”手术等[4-5]。DeBakeyⅢ型夹层瘤既往采用开胸、开腹手术，近年来已经逐渐被主动脉夹层腔内隔绝术取代[5-6]。总体而言，主动脉夹层瘤的外科治疗手术风险大，并发症多，包括心脏低心排、出血、脑部并发症、感染，其治疗护理一直是心血管外科最富挑战的领域，现将本院1992-2013年收治的288例主动脉夹层动脉瘤患者的病例资料总结并报告如下。

1临床资料

选取1992年9月-2013年11月入院的288例患者，年龄19～87岁，平均(49.8±14.3)岁，其中马凡氏综合症11例、DeBakeyⅠ型102例、Ⅱ型12例、Ⅲ型163例。患者合并高血压病209例，糖尿病58例，急性心衰19例，肝肾功能不全27例，感染性心内膜炎1例，合并三尖瓣闭锁1例。患者从发病到确诊时间均在入院24 h内，均经主动脉CTA及心脏彩超诊断DeBakey I型主动脉夹层动脉瘤。术前心功能(NYHA分级)Ⅰ级78例、Ⅱ级103例、Ⅲ级86例、Ⅳ级21例。对于DeBakey I型患者，采用Bentall和/或加右半弓置换(早期手术)29例；孙氏手术法(即Bentall或Cabrol加全弓置换加支架植入) 33例；Bentall或Cabrol加三分叉支架植入 6例升主动脉窦部成形加升主动脉置换加三分叉支架[7]植入3例；全弓置换+降主动脉支架植入(二次手术)3例; Wheat手术6例；升主动脉置换16例；杂交手术6例。DeBakeyⅢ型动脉瘤163例，除外早期29例采用开胸或开腹手术，剩余134例采用介入治疗或杂交手术。术后DeBakey Ⅰ、Ⅱ型死亡12例，病死率11.7%, DeBakeyⅢ型死亡6例，病死率4.9%，共268例治愈顺利出院，另有2例术后并发截瘫(DeBakey Ⅲ型夹层患者)。患者常表现为胸背部突发剧烈疼痛，为持续样锐痛，大汗淋漓，烦躁不安，难以忍受，疼痛常起始于胸前区，继而出现背部、颈部疼痛，后向腰部转移。患者还可能出现胸腔积液症状、急性心包填塞症状，如累及主动脉瓣可出现关闭不全症状，急性左心衰的表现，同时还可能出现冠状动脉、肋间动脉、腹腔脏器供血障碍、头臂动脉。患者常表现为休克样症状出现晕厥、头昏、脉搏增快、面色苍白、大汗淋漓，但血压早期不下降或增高。发病后常出现周围动脉阻塞现象，如动脉搏动消失或上下肢血压差距减少，或两侧强弱不等或两手臂血压出现明显差异，提示瘤体堵塞动脉。当夹层动脉瘤累及供应脑或脊髓的动脉可引起一系列神经系统的症状及体征，包括神志模糊、嗜睡、运动障碍、头晕甚至昏迷或偏瘫等。

2术前护理

2.1一般护理

指导患者进食高热量、高维生素、低脂饮食，给予有呼吸道感染者超声雾化吸入，并指导其练习胸式呼吸。

2.2循环系统

注意对周围血管搏动的观察，经常检查四肢动脉(股、桡、足背动脉)搏动情况，观察搏动双侧足背动脉是否对称或是否有消失现象。研究[8]显示，62%～78%的主动脉夹层瘤患者合并有高血压，因此需严格控制血压，常规使用多种口服降压药物，如ACEI/ARB类、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等，必要时微量泵输入硝酸甘油或硝普钠。

2.3神经系统

对于病变累及供应脑或脊髓的动脉，或因休克减少血液灌注，应注意眼球活动、神志变化及肌张力、肌力等情况。

2.4泌尿系统

主动脉瘤破裂时可出现血尿、无尿、少尿等临床表现，应准确记录出入量，预防出现肾衰现象。

2.5卧床休息

发病后患者应绝对避免情绪激动，限制探视，卧床休息。嘱咐患者避免做屏气动作，排便时不要用力，常规服用通便药物，以免血管内膜进一步撕裂，同时做好皮肤、口腔护理。

2.6围术期护理

术前常规术区备皮、交叉配血、抗生素皮试，一般不需行灌肠，术中麻醉后留置尿管。术后常规监测血压、心率、血氧饱和度、中心静脉压、尿量、末梢循环、体温，常规确保各种输液管道及呼吸道通畅，保持呼吸循环稳定。

2.7心理护理

主动脉瘤发病急骤，疼痛难忍，患者多表现出极度焦虑及恐惧，甚至有濒死感，不利于控制心率及血压。因此，护理人员需要对不同的个体做针对性心理疏导，频繁有效地与患者进行沟通，介绍疾病基本知识、成功案例、手术方法，解除患者顾虑，稳定情绪，利用语言及非语言信息给予患者支持。同时让家属积极参与，树立患者战胜疾病的信心，从被动接受护理、治疗转为主动参与治疗。

3术后护理

3.1术后出血的观察与处理

DeBakey I型主动脉瘤手术后出血是其最严重的、最主要的并发症之一。护理人员需密切监测心包纵隔引流量、性质、颜色，及时报告。严密观察每小时出血量、颜色、性质、有无血块及引流瓶水柱波动情况，定时挤压引流管保持其通畅性，以便及时诊断处理。监测激活全血凝固时间 (ACT)，防止术中鱼精蛋白使用不足导致凝血功能的异常。有3例患者术后1 h内渗血较多，复查ACT后追加使用鱼精蛋白后明显好转，考虑为体外循环结束后继续输入机血导致。同时，补充新鲜血小板、冷沉淀及使用止血药物也将有所帮助。

3.2心功能的观察与护理

Ⅰ型主动脉夹层瘤术后特别是行Bentall或Cabrol术后，患者易出现心脏并发症，如围术期心肌梗死、心律失常、低心排等。护理人员要严密观察患者尿量、心电图、血压和末梢循环情况，动态观察S-T段演变趋势。术后监测动脉血压、中心静脉压及引流量，合理使用多巴胺、多巴酚丁胺等强心药物，对于危重患者做到提前准备好药品，避免更换微泵时血压波动。对于心律失常的发生应该特别警惕，本组46例患者出现各种心律失常，包括室性早搏、心房颤动、室性心动过速等，医护人员需熟悉辨识常见心律失常心电图，并了解常见药物胺碘酮、利多卡因等使用注意事项。

3.3神经系统

对于DeBakey I型主动脉瘤，由于手术时间长，运用深低温、停循环，兼之使用腋动脉顺灌[9]或者上腔静脉逆灌[10]进行脑保护，灌注压过高或过低、血栓、头臂血管吻合口狭窄、术后血压波动剧烈、气栓形成，都可导致一过性脑功能紊乱以及昏迷、偏瘫、截瘫。上腔静脉逆灌组有3例一过性脑功能紊乱, 1例脑损伤，昏迷7 d, 伴肢体抽搐，给予地西泮5 mg 静脉注射，丙泊酚持续微泵泵入镇静，如有抽搐，加用苯巴比妥0.1 g 肌肉注射。同时给予冰帽持续降温，根据血气指标调整呼吸机参数，确保p(CO2)在25～30 mmHg, p(O2)>150 mmHg, 保证脑细胞有充足的氧供。同时使用降颅压治疗，即20%甘露醇125 mL与人体白蛋白、呋塞米交替使用。此外，控制体温，降低脑部代谢。腋动脉顺行灌注组无明显脑功能紊乱病例。本研究观察结果提示，腋动脉顺行灌注对于脑保护的效果优于上腔静脉逆行灌注。

3.4监测尿量

监测每小时计尿量，如量少而比重低，提示急性肾衰竭。术前如存在肾功能不全，将严重影响预后[11]。本组2例患者出现肌酐、尿素氮持续升高，少尿，予及时行床边血液透析后恢复。另有5例患者出现少尿，但肌酐、尿素氮上升不明显，予呋塞米及小剂量多巴胺治疗后恢复正常。

3.5液体负荷量

围术期液体负荷量对于患者预后有重要影响[12]，因此需注意液体的总入量和单位时间内的入量，由于体外循环术后体液稀释，一般出量大于入量，可多输入胶体。

3.6并发症的观察和护理

内漏是主动脉瘤治疗最常见的并发症之一，同时也是主动脉支架植入失败的主要原因之一[13]。内漏常发生于植入物的近端或远端。少量内漏可自行闭合，术后出现的背痛或胸痛必须及时汇报医师，复查主动脉CTA以了解是否有内漏发生。本组有3例患者术后发现Ⅱ型内漏，给予控制血压等保守治疗，3个月后复查已经形成血肿机化，无造影剂流入。主动脉瘤外科治疗中另一严重的并发症是截瘫，医护人员需注意观察患者肢体活动情况及血供情况，有无肢体活动障碍。本组2例患者在术后第2～3天出现双下肢乏力，活动障碍，触觉及镇痛，经脑脊液引流、药物及康复治疗后逐渐好转。

3.7感染的预防

主动脉瘤手术后，因手术创伤大或时间较长，或因输血及异物植入，需特别注意感染的预防，除需常规使用抗生素外，还应积极使用雾化吸入，协助患者排痰，并将中心静脉置管及早拔除，严密观察置管穿刺处皮肤，严格按照无菌操作消毒。

4讨论

延续护理模式最早源于1989年美国宾夕法尼亚护理学院，随后在心脏病、外科手术后、早产儿、糖尿病、老年慢性病患者中进行了研究。2002年国外护理学者开始将延续护理应用于脑卒中患者中[14]。在中国延续护理开展相对较晚，近年来临床开始针对颅脑损伤[15]、产后[16]、糖尿病[17]等患者进行延续护理。尽管目前尚处于起步阶段，但延续护理模式在国内外已经得到认可与验证。

本组通过对主动脉瘤患者提供反复有针对性的健康教育，改变了患者的行为认知能力，定期有效的延续护理干预，使患者能够掌握基本的疾病知识及紧急情况下的应对方式，提高了患者治疗疾病维护健康的自信心，避免了各种诱发因素的发生，使患者能够从容地面对疾病。本研究中，患者入院后即由专科护士为其建立规范的护理档案，采集基本信息，如姓名、年龄、性别、住院号、治疗、诊断、其他基础疾病、入院时间、手术时间、出院时间、家庭住址、家属联系方法、随访时间和内容等。出院时，取得患者的配合，并告知主管医师及护士的联系方法，告知其延续护理的具体时间、方法和必要性。一般在术后2周和1、3、6及12个月进行电话随访，必要时进行家庭随访，随机选择20名患者进行出院后延续护理，一方面宣教健康生活方式和正确的药物使用方法，另一方面改变患者的认知态度及行为管理，从而延长患者生存时间和改善生活质量，提高疗效；另外选择20名患者进行对照。运用SF-36生活质量表调查表采集患者信息，同时还嘱患者每日监测血压变化。延续护理组由于护士和患者及家庭成员间进行了反复的宣教及互动，使患者生活质量分值明显高于对照组(P<0.05), 血压控制明显优于对照组(P<0.05), 表明延续护理干预有利于改善主动脉瘤患者术后生活质量水平和治疗。

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收稿日期:2015-10-11

中图分类号:R 473.73

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)02-152-03

DOI:10.7619/jcmp.201602051