老年抗中性粒细胞胞浆相关性血管炎患者行双重血浆置换的护理



短篇论著

老年抗中性粒细胞胞浆相关性血管炎患者行双重血浆置换的护理

杨家慧1, 黄丽2, 朱亚梅1, 马逊1, 王玲1, 王宁宁1, 沈寒婵2

(1. 江苏省人民医院 肾内科, 江苏 南京, 210000;

2. 江苏省人民医院盛泽分院 血液净化中心, 江苏 吴江, 215228)

关键词:双重血浆置换; 抗中性粒细胞胞浆相关性血管炎; 护理

系统性血管炎是原发于血管壁的免疫性炎症与坏死并导致组织损害和器官功能损害的一类系统性疾病，由于患者血液中普遍存在抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)，又被称之为ANCA相关性血管炎(AAV)[1]。AAV常起病缓慢，但肾脏、肺脏受累到一定程度时，则病情进展迅速，预后凶险[2-3]。双重血浆置换(DFPP)是在血浆置换(PE)的基础上应用膜分离技术产生的选择性血浆分离方法，近年来已被用于自身免疫性疾病的治疗[4]。江苏省人民医院肾内科于2014年11月—2015年1月应用DFPP治疗4例老年AAV患者取得良好疗效，现将护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组4例患者，男2例，女2例，年龄64～84岁，共行双重血浆置换治疗20例次。4例患者均有乏力食欲缺乏、咳嗽咳痰；1例痰中带血偶有血块；3例伴有发热，最高达38.9 ℃; 3例患者有下肢凹陷性水肿、血尿，尿量400～800 mL/d, 1例患者无尿；4例患者均有外院就诊经历，经抗感染、平喘、利尿等治疗后症状缓解，但肌酐、尿素呈进行性升高而至本院治疗，治疗前SCr 457.6～1 037 μmol/L, 尿素14.7～22.3 mmol/L, C反应蛋白84～112 mg/L, ANCA 126.3～283.8 Ru/mL; 药物治疗均以大剂量激素和免疫抑制剂冲击，3例患者还使用丙种球蛋白。AAV的确诊符合Chapel Hill的诊断标准[5]，血清ANCA阳性，且均有肾脏受累或伴肺出血，排除继发性血管炎，如过敏性紫癜、药物过敏、狼疮性血管炎和感染等。

1.2治疗方法

4例患者均在药物治疗的基础上接受DFPP治疗，治疗开始后，每隔0～2 d做1次DFPP，视患者每日尿量和肌酐、尿素等指标，确定是否联合肾脏替代治疗。4例患者均使用日本旭化成ACH-10多功能透析机，血浆分离器均选用日本旭化成OP-08W(面积0.8 m2, 膜内容积80 mL，膜外容积105 mL, 最高滤过压60 mmHg)，血浆成分分离器均选用日本旭化成EC-30W(面积2 m2, 膜内容积150 mL, 孔径0.02 μm)[6]。3例患者血管通路选用非隧道式中心静脉导管(右侧股静脉)，1例患者采用隧道式中心静脉导管(右侧锁骨下)；血液泵速120～140 mL/min，离体、返体血浆泵速30～40 mL/min, 废液泵速度4～5 mL/min。置换液采用4%～5%的人血白蛋白或新鲜冰冻血浆，每次置换出500 mL血浆，颜色从清亮金色到暗绿色不等。

1.3治疗结果

本组患者治疗后，肌酐、尿素、C反应蛋白、ANCA显著下降，尿量增多，3例患者摆脱透析，1例患者合并慢性肾衰竭急性发作进入规律透析状态。4例患者均未出现导管感染、渗血以及溶血、破膜等不良反应。

2护理

2.1心理护理

患者因突然发病，且病程进展快、症状重，心理压力较大，加上患者和家属对DFPP的原理及效果缺乏了解、高昂的治疗费等，均加重了患者和家属的心理负担，因此做好患者和家属的心理护理十分必要。透析前带患者和家属到透析室隔窗观摩，了解操作的流程和需要配合的事项，并使患者和家属了解治疗的目的、必要性、安全性以及既往同种疾病患者采用该项方法的满意治疗效果，减轻患者和家属的疑虑，从而以良好的心态接受治疗。协助医生让患者签署特殊血液净化治疗同意书和血浆置换耗材使用同意书，以避免不必要的医患纠纷。

2.2治疗前的准备

2.2.1物品准备：遵医嘱准备生理盐水、普通肝素、低分子肝素、50%葡萄糖注射液、地塞米松注射液、葡萄糖酸钙注射液；准备血浆分离器、血浆成分分离器、血液管路、废液袋；备好吸氧装置、心电监护、血糖仪；酌情准备抢救药品和抢救器材，如肾上腺素、除颤仪等。

2.2.2充分彻底预冲：正确安装血浆分离器、血浆成分分离器、血液管路。冯茂玲等[7]报道，血浆置换机在全自动预冲过程中，分离器、动静脉壶内常常会形成小气泡，遇血形成血气界面而造成凝血。作者在仔细研读OP-08血浆分离器中文说明书后，决定采用手动分步预冲法，用2 000 mL含100 mg肝素的生理盐水，借鉴2014版血液透析专科护理操作指南中血液灌流器的预冲法[8]，排尽动脉段管路内的气体后，将动脉段连接于膜型血浆成分分离器上，避免将整个动脉段管路内的气体全部驱逐进血浆膜型分离器，开血泵以100 mL/min速度排尽血浆分离器膜内气体，再开离体血浆泵(机器的废液泵)以35 mL/min速度排尽血浆分离器膜外气体，连接血浆成分分离器，并打开血浆废液泵(透析液泵)排除血浆成分分离器膜内气体，返体血浆泵(置换液泵)前输液器连接生理盐水100 mL，打开返体血浆泵以30 mL/min的速度排尽血浆成分分离器膜外的气体，排好气后与静脉回路侧支相连接。排气时必须保持各接头无菌，注意参数设置的平衡，避免因操作不当造成成分分离器破膜。肝素盐水预冲结束后，用500 mL的生理盐水排尽管路内的肝素盐水。

2.2.3合理配置置换液：正确核对白蛋白的批号、发票号等，将20%的人血白蛋白100 mL加入到400 mL的林格氏液中配置成4%的白蛋白溶液。血浆在使用前必须2人核对血浆袋上的各项信息，确认血浆的质量和用量，血袋完好无损。4%的白蛋白溶液现用现配，血浆现取现用，若有特殊情况，必须在4 h内用完。

2.2.4准确评估患者：询问24 h尿量和当日的进食、排便情况，监测当时的体质量、生命体征，给予肾脏科相关的护理查体，如水肿程度、皮肤出血点等；查阅病历了解前1次血液净化治疗情况。

2.3治疗中的监测及护理

2.3.1血管通路的维护：血流量充分并且易于控制的血管通路是成功完成血浆置换的先决条件[9]。治疗前打开导管敷料，正确评估导管，观察导管周围皮肤、导管出口处有无出血、感染的征兆，用5 mL注射器抽吸弃去封管液后，再用20 mL的注射器连接导管并快速抽吸，准确评估血流量，确保通畅方可上机，因患者均有咳嗽，考虑到咳嗽会引起身体抽动，可能会影响血流量，上机时予强化固定中心静脉导管，治疗过程中患者均有咳嗽，但血流量均未受到影响。

2.3.2严密监测生命体征：严密观察患者面色、皮肤出汗等情况，持续监测血压、脉搏、呼吸，必要时监测血糖，结合医嘱、患者基础生命体征，准确合理设置监护仪报警上下限，本组1例患者第2次治疗开始后10 min出现呼吸困难、心悸，立即予抬高床头30°，鼻塞吸氧3 L/min，同时汇报医生，含服美托洛尔后好转，继续完成治疗；1例患者第3次治疗开始后15 min诉平卧胸闷，予抬高床头30°，鼻塞吸氧3L/分后缓解，继续完成治疗；1例患者第4次治疗开始后1 h出现血压下降，遵医嘱暂停治疗，回输生理盐水100 mL后好转，继续完成治疗。

2.3.3置换过程中的操作要领：低分子肝素、50%葡萄糖注射液、10%葡萄糖酸钙注射液、地塞米松注射液在治疗开始前直接从导管静脉段给药，达到全身肝素化和抗过敏反应预处理的作用，以50 mL/min的血流速引血[10]，连接患者后逐渐将血流量调至140 mL/min，观察血浆分离器膜外颜色变化，当膜外上下端均充满金黄色血浆，开启离体血浆泵和血浆废液泵泵速为35 mL/min，待成分分离器中充满血浆，打开返体血浆泵，并调整各个泵的参数，离体血浆泵速和返回血浆泵速一致，血浆废液泵速为4 mL/min，返回血浆泵前的输血器连接配置好的人血白蛋白或血浆。

2.3.4重视机器的“主诉”: DFPP操作过程比较复杂，各部件环环相扣，任何一个环节出现问题都可能导致溶血、凝管、破膜等严重后果而迫使治疗终止。所以，治疗中须密切观察机器各个压力参数，机器报警时切勿为了消音而盲目按“解除”键，必须看清报警提示，检查并解决报警原因；准确分辨机器的真假报警，及时安抚患者，避免不必要的恐慌，肉眼观察血浆分离器的外观变化以及血浆分离器分离出的血浆颜色变化。

2.3.5严格无菌操作：AAV患者免疫力低下，常大量使用免疫抑制剂和糖皮质激素，而且DFPP的体外循环管路较长，各部件间接头、采血口、压力传感器的接头等都是细菌可能入侵的部位。中心静脉导管的维护、置换液的配置、更换等都要严格无菌操作。

2.4治疗后的护理

2.4.1单向密闭式回血：上机前在管路动脉段和导管之间预连接1个三通管，连接生理盐水侧支达到单向密闭式回血，先回尽血浆分离器膜内的血液，再回尽血浆分离器膜外的血浆，最后回尽血浆成分分离器膜外的血浆。回血时轻轻搓揉分离器，避免浪费患者血液、血浆，同时注意切勿向患者体内回输过多的生理盐水。

2.4.2血管通路的处理：治疗结束后，以10 mL生理盐水弹丸式冲净两侧导管内的血液，再用与导管容积相当容量的3 125 U/mL肝素盐水封管。按科室的导管维护教育路径对患者和家属进行宣教，指导股静脉留置导管患者避免长时间久坐，勿使导管打折，保持插管处干燥等，并请患者或家属正确复述后，方可离开透析中心。护送患者回病房，与病房护士做好床边交接班，包括本次治疗的经过、生命体征、置换量、用药情况等，交代病区护士要密切观察患者导管状况，发现异常立即汇报医生。

2.4.3医疗废弃物的处理：所有物品为一次性使用，用后按照医疗垃圾处理，血浆袋用黄色垃圾袋包裹，按要求保留24 h后方可弃去。终末处理时必须用消毒湿巾[8]仔细以S型从上到下擦拭机器的每个部位，消毒湿巾不可反复来回搓揉。护理人员脱手套后必须洗手方可护理下一位患者。

2.5安全护理

患者均为老年人，基础疾病复杂，还伴有食欲缺乏、乏力、双下肢水肿，采用Morse跌倒评估量表和Braden压疮评分表判断出本组患者均是跌倒、压疮的中、高危人群。因此，转运和治疗过程中，将床栏拉起；交接班查体动作轻柔，避免推拉；为预防导管相关压疮[11]，予1块无菌纱布包裹导管，固定时注意将夹子的光滑面朝向患者。治疗过程中未发生护理安全相关的不良事件。

参考文献

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[3]姜筠, 赵明辉, 章友康, 等. 原发性小血管炎肺脏受累[J]. 中华肾脏病杂志, 1999, 15(3): 291.

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[7]冯茂玲, 李曼. 双重膜血浆置换治疗的观察与护理64例[J]. 实用护理杂志, 2003, 19(2): 8.

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[9]王质刚. 血液净化学[M]. 第3版. 北京: 北京科学技术出版社, 2010: 285.

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[11]黄丽艳, 王芬, 曹娟妹. C 型固定方法在PICC 导管维护及应用中的效果分析[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(3): 266.

通信作者:黄丽, E-mail: 18962558269@163. com

基金项目:“十二五”国家科技支撑计划课题(2011BAI10B08)

收稿日期:2015-09-11

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)02-131-03

DOI:10.7619/jcmp.201602041