食管癌术后主动脉瘘大出血2例护理体会

2016-04-05李霞,殷静静

实用临床医药杂志 2016年2期

食管癌术后主动脉瘘大出血2例护理体会

李霞, 殷静静

(山东大学附属省立医院胸外微创肺移植科, 山东济南, 250021)

关键词:食管癌; 主动脉瘘; 护理

食道癌是常见恶性肿瘤之一，其死亡人数高居肿瘤死亡谱第5位[1]。中国是食道癌发病率、病死率最高的国家，手术仍是治疗食管癌最有效的手段。食管主动脉瘘是食管癌手术后最严重的并发症，其发病凶险，可导致患者在短时间内大量出血而死亡，抢救成功率低，保守治疗几乎全部死亡[2-3]，本院2012—2014年共抢救2例食管癌术后主动脉瘘大出血的患者，现将护理体会报告如下。

1病例资料

病例1，男，55岁，以“进食进行性吞咽困难50 d”收住院。胃镜活检：鳞状细胞癌。胸部CT示：符合食管癌并右上纵隔淋巴结多发转移CT表现。入院后第5天行食管癌切除+胃食管右胸顶吻合术。术后给予头孢二代抗生素预防感染，并加强营养支持治疗。术后第7天患者出现发热、胸痛、心率快、胸闷等症状，给予升级抗生素，对症处理后患者好转。术后第9天行上消化道钡餐示吻合口约1.5 cm, 左侧见瘘口，钡剂纵隔内残留，诊断吻合口瘘。继续给予空肠内营养支持升级抗生素及对症治疗，促进吻合口愈合，嘱其适量活动，拍背咳痰。术后20 d复查钡餐示：吻合口左侧可见一宽约0.8 cm瘘口影，造影剂进入纵隔，吻合口瘘未闭合。患者此时体温正常，一般情况可，予继续加强营养支持，促进瘘口愈合。术后22 d患者胃管内有红色液体约20 mL，患者无不适症状，密切观察变化，于3 h后出现大量呕血，立即抢救，行输血、补液、抗休克治疗。急诊行 DSA主动脉显像，示吻合口左侧相对应的主动脉壁可见造影剂外渗，诊断为食管主动脉瘘，拟放主动脉覆膜支架止血，患者再次出现大量咯血，心搏骤停，抢救无效死亡。

病例2, 男, 65岁，患者因“食欲缺乏消瘦2个月，查体发现食管下段占位3 d”收治住院。胸部及上腹部强化CT示：食管下段管壁增厚，管腔狭窄，符合食管癌CT表现。入院后4 d在全麻下行食管癌切除胃食管弓下吻合术。术后给予抗生素预防感染，患者营养状况较差，予加强肠外营养及空肠内营养支持治疗。术后8 d患者咳嗽、胸闷明显，胸片可见左侧胸腔积液，遂置入胸腔引流管，胸腔引流液略浑浊。行消化道钡餐示吻合口约2.0 cm, 见钡剂自瘘口流出纵隔内显影，诊断吻合口瘘，继续加强抗炎及营养支持治疗。术后14 d患者出现黑便，大便潜血(+), 给予制酸、止血、抗感染治疗2 d大便正常。术后18 d患者突然出现呕血，为鲜血出血进行性加重，立即给予补液、输血并联系手术室准备开胸手术，术前准备时再次出现呕血并休克，心脏骤停，虽给予积极抢救，但最终抢救无效死亡，尸解诊断食管主动脉瘘。

2讨论

食管主动脉瘘原因：吻合口瘘仍为导致食管癌术后胸主动脉瘘最常见的原因，以往食管残端手工缝合，可能会由于缝合水平的缺陷出现吻合口愈合不佳而导致吻合口瘘。目前应用吻合器后减少了缝合技术水平所导致的吻合口瘘，但其如果使用不当吻合口夹入其他组织也可能会导致吻合口瘘[4]。另外有报道，术中使用医用OB胶不当使胃体及吻合口、周围组织固定在一起，消化液引流不畅可导致吻合口瘘。吻合口瘘发生后，消化液自瘘口侵蚀周围组织加之合并周围组织及纵隔的感染使临近的主动脉壁最终穿孔导致大出血。食管主动脉瘘其他原因还有吻合器的金属钉与胸主动脉毗邻，并与胸主动脉长时间接触摩擦，造成胸主动脉壁长期持续损害，最终导致主动脉瘘的发生，此外也有胃溃疡穿孔腐蚀胸主动脉所致大出血的报道[5-6]。本组2例患者也均为吻合口瘘所致主动脉瘘大出血。因此，做好吻合口瘘的预防和护理措施至关重要。

吻合口瘘预防护理措施：吻合口瘘主要与感染、营养不良、手术操作不当及过早进食有关[7]，所以护理上要针对主要原因加强护理。感染控制的护理措施有：指导患者预防感冒；指导患者进行有效的深呼吸及咳痰，预防肺部感染；术前认真备皮，术后保持伤口敷料清洁，定期换药，防止切口感染；加强胸腔引流管管理，保持通畅，防止逆流，严格掌握拔管指征；严格各项无菌操作，按医嘱应用抗生素[8]。另外，加强营养护理，计算所需热量，保证肠内或肠外营养，提供高蛋白、高热量、高维生素的营养并提供足够热量，防止营养不良，提高机体抵抗力[9]。术后应严格禁食和禁水，为了避免吻合口张力增加，术后进食应严格遵守循序渐进的原则，患者一般于手术后5～7 d开始尝试饮水及进食，先试饮水，如无不适，再开始进流食，避免过早进食[10]。本组第1例患者吻合口瘘位于吻合口左侧，考虑吻合口瘘形成主因与手术操作有关，可能为吻合器夹入周围组织所致。第2例患者基础营养状况较差，术后营养摄入量不足也可能为发生吻合口瘘的主因。

吻合口瘘早期发现及护理措施：吻合口瘘最常发生在术后5～10 d，及早发现吻合口瘘可以为尽早治疗提供机会，防止更加严重的并发症，促进瘘口尽早愈合提供保证[11]。常见临床表现如下：持续发热、心率快、血象高、胸穿或胸腔引流液浑浊异味或有食物残渣、胸痛胸闷呼吸困难及频繁的刺激性咳嗽、听诊术侧呼吸音减低或消失、严重者休克甚至脓毒血症。护理人员应注意观察，及早向医生汇报并完善相关检查，以尽早发现吻合口瘘[12]。第1例患者以发热、胸痛、心率快、胸闷为主要表现；第2例患者以咳嗽、胸闷明显，胸腔引流液略浑浊为吻合口瘘的首发表现。一旦发现吻合口瘘，应立即禁饮食，保持有效的胃肠减压，充分引流胃内液气体，降低吻合口张力，促进其愈合；及早闭式引流，按医嘱应用大剂量抗生素控制感染；指导并监督患者按规定正确饮食及禁食；按照医嘱给予静脉或空肠高营养治疗，增强抵抗力，促进瘘口愈合；遵医嘱予输血、输液等全身支持治疗；加强观察生命体征及引流液性状；认真听取患者主诉，做好心理安慰等[13]。

食管主动脉瘘的抢救护理措施：食管主动脉瘘发生前可无任何征兆，也可仅表现为胸骨后不适及发热等，也容易被吻合口瘘症状所掩盖。先兆性出血是食管主动脉瘘最为典型的表现，其出血速度快，颜色可呈鲜红色，且常伴血块，以上特点可以帮助诊断[14]。一般在先兆出血1～3 d后即可发生致命性大出血。在发现食管癌术后患者尤其是伴有吻合口瘘的患者有“先兆性”出血时，要做好应对大出血的准备，及时通知医生[15]。本组第1例先兆出血3 h后即出现大出血。大出血时应紧急备血并建立静脉通道；准备好床头吸引设备；做好心理护理，安慰患者，嘱其不要紧张，尽量咳出积血，配合抢救；患者可采取半卧位，头偏向一侧，防止呼吸道误吸造成窒息；呼叫麻醉科医生行气管插管准备；患者需要行介入或手术治疗时，配合医生做好转运准备[10]。

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