经阴道超声介入引导局部注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效与安全性分析

关宝星朱++敏珊++钟沛文

【摘要】目的：探究与分析经阴道介入引导局部注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效与安全性。方法：选取我院自2013年1月至2015年1月收治的60例子宫瘢痕妊娠患者，采取随机数字表法分为单次肌肉注射组与经阴道超声介入组，每组各30例，对比两组患者的临床疗效及血HCG下降至正常水平的时间及附件包块完全吸收的时间。结果：单次肌肉注射组治愈率为4667%，修正后治愈率为5333%，经阴道超声介入组的治愈率为9000%，修正后治愈率为9333%，组间相比均具有显著差异（P<005）。单次肌肉注射组血HCG下降至正常水平时间为（3025±468）d、附件包块完全吸收时间为（4878±705）d，经阴道超声介入组血HCG下降至正常水平时间为（1656±357）d、附件包块完全吸收时间为（4021±567）d，组间相比均具有显著差异（P<005）。结论：经阴道介入引导局部注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床疗效显著，可显著缩短血HCG下降至正常水平及附件包块完全吸收的时间，预后较为良好，安全性较高，值得广泛推广与应用。

【关键词】子宫瘢痕妊娠；经阴道超声；甲氨蝶呤；疗效；安全性

【中图分类号】R7142；R4451【文献标志码】A

剖宫产后瘢痕妊娠作为临床上一类剖宫产并发症，主要是指妊娠囊或胚胎以子宫切口瘢痕处作为着床部位，为一种较为罕见的异位妊娠。现随着社会不断发展，剖宫产率逐年提升，这就使得剖宫产瘢痕妊娠率也随之增高[1]。此疾病不仅易引起子宫破裂，同时易造成不可控制的阴道大量出血，对患者的生命健康带来较大威胁，严重时需通过切除子宫来提高患者的生存率。因此，对于剖宫产瘢痕妊娠需给予积极有效的早期诊断与治疗，在保留患者生育功能的同时，降低并发症发生率[2]。我院现针对单次肌肉注射甲氨蝶呤与经阴道超声介入引导局部注射甲氨蝶呤两种治疗方法展开研究，将结果总结报告如下。

1资料与方法

11一般资料

选取我院自2013年1月至2015年1月收治的60例子宫瘢痕妊娠患者，全部患者均在我院行阴道彩超与血HCG检查后确诊，且要求保留生育功能，签署了关于本次实验的知情权同意书，采取随机数字表法分为单次肌肉注射组与经阴道超声介入组，每组各30例。单次肌肉注射组年龄在24至35岁之间，平均年龄为（289±23）岁，孕周在6至12周之间，平均孕周为（87±16）周。经阴道超声介入组年龄在23至36岁之间，平均年龄为（278 ±19）岁，孕周在5至11周之间，平均孕周为（76 ±19）周。两组患者一般资料无明显差异（P>005），具有可比性。

12治疗方法

单次肌肉注射组治疗方法为：采用深部肌肉注射50mg的甲氨蝶呤（上海医药集团有限公司，国药准字：H31020644，生产批号：20130908）。经阴道超声介入组治疗方法为：于超声引导下，向实性不均质团内注入30mg的甲氨蝶呤。阴道超声穿刺架的引导下，将盆腔内的团块分成均匀的3份，采用19G的穿刺针，沿着团块的中线，中线左侧部、中线右侧部，分别注射甲氨蝶呤。注意注射速度需缓慢，并将穿刺针逐渐向外拉，边拉边注药，确保药物均匀分布在团块内。所采用的超声设备由GE公司提供，型号为400型彩超多普勒诊断仪，探头频率为65MHz。两组患者均口服50mg的米非司酮，2次/d，连续服用3d，治疗后医护人员同时加强对患者腹部疼痛、阴道流血等症状的观察，并给予常规抗生素抗感染处理。修整治疗：若患者在用药7d后血HCG下降水平在15%至25%之间，接受B超检查盆腔包块未缩小，可再次给予相同用药方案。

13疗效评价指标

在两组患者血HCG基线一致的前提下，观察与对比两组患者的临床疗效及血HCG下降至正常水平（380±130ng/mL）的时间及附件包块完全吸收的时间。临床疗效判断标准如下：将患者经过治疗后临床症状与体征完全消失，盆腔包块明显缩小，阴道停止出血且未发生内出血，血HCG下降至正常范围评为治愈；将患者经过治疗临床症状与体征无改善，盆腔包块仍逐渐增大，阴道未停止出血甚至持续发生内出血，血HCG未下降甚至上升评为无效。

14统计学处理

采用SPSS180统计软件对本次研究所取得的数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采取t检验，以均数±标准差（±s）的形式对数据进行表示，以P<005作为差异有统计学意义。

2结果

21两组患者的临床疗效对比

单次肌肉注射组治愈率为4667%，修正后治愈率为5333%，经引导超声介入组的治愈率为9000%，修正后治愈率为9333%，组间相比均具有显著差异（χ2=598，P<005；χ2=621，P<005）。见表1。

3讨论

子宫瘢痕妊娠主要是指由于子宫内膜的损伤，使得胚胎或滋养叶组织于子宫基层的任何部位发育，为一种特殊类型且较为罕见的异位妊娠[3]。大量临床研究资料显示，子宫瘢痕妊娠的发生与手术破坏子宫壁具有一定的相关性，常见的手术类型包括剖宫手术、清宫术、子宫肌瘤剔除术等，上述手术使得子宫基层的连续性中断形成瘢痕后，受精卵穿透瘢痕并于细小的裂隙中着床生长发育，侵入到此处的子宫基层并不断生长，严重时可穿透子宫肌层，对患者的生命健康造成威胁[4，5]。因此，对于子宫瘢痕妊娠的早期治疗至关重要[6]。有研究资料证实，采用甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠可取得显著临床疗效，其药理机制总结如下：甲氨蝶呤属于一类细胞周期特异性药物，以G1及G1/S转换期细胞作为主要作用部位[7，8]。同时与二氢叶酸还原酶也具有较高的亲和力，采用结合竞争的方式，阻碍叶酸转化为四氢叶酸，进一步对脱氧尿苷酸转化为脱氧嘧啶核苷酸的过程产生干扰，达到阻止DNA复制、RNA转录及蛋白质合成的目的[9，10]。另外，在研究中我们发现，滋养细胞对于甲氨蝶呤具有较高的敏感性，因此可有效达到阻止宫外胚胎发育的目的，同时此类药物对于日后的正常妊娠不造成妊娠不良反应，安全性较高，不增加肿瘤发病率或胎儿流产率，可在临床范围内较为广泛的应用[11，12]。目前应用甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的方法通常包括单次肌肉注射以及经阴道超声介入局部注射两种，前者虽可取得一定的疗效，但作用时间较长，无法快速达到治愈疾病的目的[13，14]。而现随着医疗技术的不断发展，后者治疗子宫瘢痕妊娠的应用更加广泛，通过利用经阴道超声引导局部主要直接作用于病灶部位，可使得局部血药浓度快速达到峰值，作用时间明显缩短，同时避免了对腹腔内其他脏器及组织可能造成的损伤，极大程度的降低了全身毒性反应，提高了安全性[15-17]。结合本次研究结果显示，经超声介入组较单次肌肉注射组相比，临床疗效明显提高，血HCG下降至正常水平时间及附件包块完全吸收时间明显缩短，提示临床工作者可将经阴道介入引导局部注射甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠作为一种有效方法进行推广[18]。endprint

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（收稿日期：2015-04-13）endprint