子宫动脉栓塞术和甲氨喋呤注射治疗子宫瘢痕妊娠的临床效果分析

郑泳娟+刘燕燕+黄丽娥

【摘要】 目的 比较子宫动脉栓塞术方案和甲氨喋呤注射治疗方案在治疗子宫瘢痕妊娠中的临床效果。方法 30例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者， 按治疗方法不同分为子宫动脉栓塞组22例和甲氨喋呤注射组8例， 分别给予子宫动脉栓塞术和甲氨喋呤注射治疗。两组患者均行清宫术清除妊娠物。比较两组清宫术中和术后出血量、平均住院时间、血人绒毛膜促性腺激素（HCG）转阴时间及中转开腹手术情况。结果 子宫动脉栓塞组出血量、住院时间明显优于甲氨喋呤注射组（P<0.05）；两组患者血HCG转阴时间差异无统计学意义（P>0.05）。结论 子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠， 可大大减少手术出血， 同时也保留了患者的生育功能， 是一项安全， 且又无严重并发症发生的治疗方案。

【关键词】 子宫瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞；甲氨喋呤；清宫术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.141

随着患者对医疗认知程度的不断改善， 选择剖宫产分娩的孕妇逐渐增多， 故瘢痕妊娠的发生率亦随之增高。瘢痕妊娠是指有过剖宫产史的女性， 在再次妊娠时， 孕囊着床在子宫原瘢痕处， 常导致的阴道大量出血以及晚期子宫破裂， 是较难处理的异常妊娠。因为瘢痕处纤维结缔组织较多但肌壁比较薄， 如果盲目进行刮宫容易出现术中、术后大出血， 危及患者生命[1]。目前临床上常采用甲氨喋呤静脉注射杀胚治疗瘢痕妊娠[2]。但是， 甲氨喋呤静脉注射治疗仍存在大出血、子宫切除等风险， 且患者住院时间较长。子宫动脉栓塞术作为一种新的微创介入的治疗手段， 正逐渐被更多的医生认同并应用于临床[3]。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科2011年 9月～ 2015年8月共收治30例子宫瘢痕妊娠患者， 年龄21～37岁， 平均年龄28.6岁， 平均孕、产次分别为3.2、1.6次；孕周 5～9周， 平均孕周6.3周。患者均有1次以上的剖宫产史， 均有停经史， 时间42～85 d， 平均50.3 d；阴道出血为主诉21例， 无临床症状9例 ；血β-HCG检测值 3247～125800 IU/L， 平均34311 IU/L， 远高于正常水平。最后一次剖宫产手术距离本次治疗6个月～11年， 平均6年。所有患者均经B超检查时发现剖宫产切口处妊娠， 但患者宫腔内未提示异常回声。按治疗方法不同分为子宫动脉栓塞组22例和甲氨喋呤注射组8例。

1. 2 治疗方法 患者入院后行常规化验、心电图及胸部正位片等检查， 均未发现异常。子宫动脉栓塞组和甲氨喋呤注射组分别给予子宫动脉栓塞术和甲氨喋呤注射治疗。具体如下。

1. 2. 1 子宫动脉栓塞术 22例患者行子宫动脉栓塞术治疗方案。在局部麻醉下行股动脉穿刺， 置入Yashino导管， 在X线数字减影血管造影（DSA）下通过同轴导丝的引导， 超选择性插管至子宫动脉并注入明胶海绵颗粒作为栓塞剂， 直至子宫动脉呈残干样改变。术后拔除导管， 穿刺口加压包扎止血。术后所有患者均未出现阴道大出血。并于术后第2、5天检测血β-HCG， 等待β-HCG降至小于术后70%时行清宫术， 术后第5～7天行清宫术。

1. 2. 2 甲氨喋呤注射 8例患者采用甲氨喋呤注射治疗方案。入院后， 在 B超的引导下， 使用腰穿针经阴道前穹窿而直接穿入孕囊部位， 注入甲氨喋呤50 mg， 隔天1次， 共治疗3次， 均于10～15 d复查血β-HCG<5000 IU/L左右时行清宫术。

1. 3 观察指标 比较两组清宫术中和术后出血量、平均住院时间、血HCG转阴时间及中转开腹手术情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

子宫动脉栓塞组出血量、平均住院时间明显优于甲氨喋呤注射组， 差异具有统计学意义（P<0.05）；两组血HCG转阴时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

瘢痕妊娠是指有过剖宫产史的女性再次妊娠时， 孕囊着床在子宫原瘢痕处， 常导致阴道大量流血及晚期子宫破裂， 是较难处理的、临床上少见的异位妊娠。本科近几年收治该类患者的比例明显增多。曾有学者认为， 受精卵在子宫下段剖宫产瘢痕处着床， 而这部分的子宫内膜损伤使得组织直接浸入肌层， 形成肌层内妊娠[4]。子宫瘢痕妊娠绒毛常常生长至瘢痕附近的肌层， 刮宫术难以将这部分绒毛组织彻底清除；瘢痕附近的肌层比较菲薄， 结缔组织增生明显， 外力创伤后难以有效自行止血， 所有刮宫术常常出现术中、术后的大出血[5]， 故盲目的刮宫术是不科学的。而大部分基层医院中， 使用最多的为甲氨喋呤注射杀死胚胎治疗方法， 却有住院时间长、术后大出血的弊端， 甚至存在治疗过程中迫于挽救生命而切除子宫的风险。

子宫动脉栓塞术以微创手段， 借助介入放射学技术， 于股动脉穿刺插入导管， 超选择性置管至子宫动脉， 并使用明胶海绵颗粒栓塞病灶的血管主干， 使之发生缺血性坏死。这种治疗手段拥有两大优势：①保证止血时效和确定性；②孕囊组织出现缺血性坏死， 或者坏死后自行脱落。这些都有利于控制出血， 避免常规手术止血甚至切除子宫的风险。本科经过将近4年的病例积累与数据分析， 明确了子宫动脉栓塞术能有效控制手术出血量、减少患者住院时间。反观以往的开展较多甲氨喋呤治疗方案， 在药物治疗后期患者仍有可能出现大出血， 甚至需要开腹切除子宫。

本研究显示， 子宫动脉栓塞术作为微创治疗， 可有效减轻患者的痛苦；而该治疗方案同时能有效降低大出血的风险， 较可靠地保留女性的生育功能， 治疗过程中极少出现其他严重的并发症；患者的住院时间明显短缩， 可以有效减轻其经济负担。总之， 子宫动脉栓塞术可作为治疗瘢痕妊娠的首选方法。

参考文献

[1]朱新美.剖宫产术后疤痕妊娠的临床研究.吉林医学， 2011， 32（35）： 7532-7533.

[2]李巨荣.剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠的诊断和临床分析.中外妇儿健康（学术版）， 2011（6）：135.

[3]冯穗华， 黄泳华， 张群.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后疤痕妊娠的应用分析.吉林医学， 2012， 33（21）：4595-4596.

[4]邵秀芳.剖宫产术后子宫疤痕妊娠的研究现状.福建医药杂志， 2011， 33（2）：140-142.

[5]高业武， 王萍.子宫下段疤痕处妊娠误诊致大出血2例报道.现代妇产科进展， 2008， 17（9）：718.

[收稿日期：2016-02-15]