醋酸白试验阳性区二氧化碳激光治疗对尖锐湿疣复发的影响观察

黄波++杜策

【摘要】目的：探讨醋酸白试验在尖锐湿疣治疗中对其复发率的影响。方法：将89例尖锐湿疣患者随机分为治疗组和对照组，对照组采用二氧化碳激光烧灼肉眼可见皮损和干扰素局部封闭治疗；治疗组在对照组基础上，同时采用醋酸白试验检测HPV引起的亚临床感染区，并予以二氧化碳激光治疗。结果：治疗组和对照组在疗程结束后1月内的复发率分别为889%、2955%，3月内复发率分别为444%、2045%，6月内的复发率分别为0、1364%，两组复发率比较P<005；结论：醋酸白试验可帮助临床医生尽早发现HPV亚临床感染区，治疗肉眼可见皮损的同时，尽早对亚临床感染区治疗，可以明显降低尖锐湿疣的复发，减少传染性、减轻患者的心理负担，提高患者的生活质量。

【关键词】醋酸白试验；尖锐湿疣；复发

【中图分类号】R759【文献标志码】A

尖锐湿疣是人类乳头瘤病毒（HPV）感染引起的最常见性传播疾病之一。近年来，尖锐湿疣的发病率逐渐上升，目前已位居我国性传播疾病的第三位。有资料表明，本病最大的危害在于其致癌性[1]，因而本病的诊治更是引起广大临床医生和患者的高度重视。由于缺乏特异性抗HPV的药物，在临床治疗上，尖锐湿疣存在较高的复发率。为了进一步探讨减少本病复发的治疗措施，2012年2月至2013年11月，我们采用醋酸白试验检测HPV亚临床感染区，二氧化碳激光和干扰素局部封闭治疗尖锐湿疣患者，取得了满意的疗效，现总结报告如下。

1资料与方法

11入选与剔除标准

所有入选患者临床表现符合尖锐湿疣表现，同时醋酸白试验阳性；部分皮疹不典型者，手术取样病理检查确诊；所有入选患者就诊前均未接受任何治疗；在我院就诊时如检查患处合并有念珠菌感染、滴虫感染或者湿疹等疾病者，均在这些合并症治愈后进入本临床观察；排除月经期女性、妊娠期女性或合并有其他系统特殊疾病者，如心脏植入有起搏器者，或骨折术后内置有钢板等患者；不遵医嘱规范治疗、疗程中途要求自行退出者，或者因为药物不良反应不能耐受者均被剔除。

12临床资料

共89例患者入选，均来自我院皮肤性病科门诊；男53例，女36例；年龄16～82岁，平均（355±47）岁；皮损形态：表现为菜花状丘疹、乳头状丘疹、扁平型丘疹或鸡冠状丘疹、斑块等，89例患者皮疹表现为米粒至绿豆大小，其中有5人同时合并有融合成片状或斑块状皮疹，呈硬币大小或不规则状；皮损分布情况（同时多部位有皮损者，以皮损相对最多的部位统计）：男性分布于肛周9例、系带5例、包皮22例、龟头7例、阴囊6例、尿道口4例；女性分布于尿道口3例、阴道前庭16、阴唇10、肛周6、宫颈1；病程2周～4月，平均（21±07）月；皮损数：<10个者23人，11～30个者51人，>10个者15人；所有患者中，52例自述有冶游史。89例患者随机分为治疗组45例和对照组44例，两组患者在性别、年龄、病程、皮疹分布、皮损数等方面等经统计学处理后无显著差异，P>005。

13治疗方法

治疗组：术前用棉签蘸取5%醋酸溶液对可见皮疹及可见皮疹边缘直径1～15cm区域内的皮肤或黏膜进行涂抹，轻轻按压棉签，以保证醋酸溶液能与皮肤或黏膜充分接触，5min后，观察检测区域如出现均匀一致的白色改变，边界清楚，为阳性。肉眼可见皮损及变白处均被确定为待治疗区域；常规消毒患处皮肤，根据皮疹分布情况采用2%利多卡因注射液局部麻醉或神经阻滞麻醉；设置激光参数（JZ-1B型超脉冲二氧化碳激光，成都国雄光电有限公司生产），连续输出模式、3w，麻醉满意后，在指引光的引导下，对待治疗区域进行逐一烧灼、汽化（其中男性系带及其邻近的皮肤或粘膜采用脉冲输出模式、3w、输出时间002s、脉冲时间005s）。通常激光烧灼面积的直径比实际可见皮疹或醋酸白试验阳性区大2～5mm，深2～3mm，以保证皮疹彻底去除；治疗完毕后，再次用5%醋酸溶液涂抹于已治疗区域或皮损边缘直径1～15cm区域，观察是否仍有变白处，发现变白处继续予以激光治疗，直到无5%醋酸溶液涂抹区变白为止。

对照组：常规消毒患处皮肤，根据皮疹分布情况采用2%利多卡因注射液局部麻醉或者神经阻滞麻醉；设置激光参数（JZ-1B型超脉冲二氧化碳激光，成都国雄光电有限公司生产），连续输出模式、3w，麻醉满意后，在指引光的引导下，对肉眼可见皮损进行逐一烧灼、汽化（其中男性系带及其邻近的皮肤或粘膜采用脉冲输出模式、3w、输出时间002s、脉冲时间005s）。通常激光烧灼面积的直径比实际可见皮疹大2～5mm，深2～3mm，以保证皮疹彻底去除。

两组患者在结痂脱落前，禁性交，忌酒，按时作息；一般在完全结痂脱落后可以带安全套性生活；勤换内裤，内裤内衣温水、肥皂水洗涤；保持患处干燥；肛周者术后口服抗生素3～6d预防感染。

14疗效判断指标与疗效判断标准

观察皮损结痂脱落时间、感染发生情况、复发率；两组分别在治疗1个月后、3个月后、6个月后分别复诊或者电话随访复发情况，其间如自行发现有皮损复发或新发皮损，随时到医院接受相应治疗。

痊愈：皮损完全消退，创面愈合，醋酸白试验阴性；复发：无再接触史情况下，治疗部位及周围出现新疣体。

15统计学方法

采用χ2检验，P<005 为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床疗效

两组患者均遵医嘱完成治疗，无1例退出；两组均未出现感染，80例（8989%）在10d内结痂脱落痊愈；9例（1011%）在15d内痊愈，这9例主要是皮损发生在肛周或者尿道口者；经统计学处理，两组在感染率发生、皮损结痂脱落痊愈时间等方面差异均无统计学意义（P>005），见表1。复发情况见表2。

22不良反应

两组患者共有11例出现不良反应，治疗组6例，对照组5例。均主要表现为低热、寒战、头昏、头痛等不适，大多见于注射干扰素后的1～2d内，这些不良反应大多轻微，一般在24h内逐渐自行缓解或消退，不影响继续治疗。endprint

3讨论

尖锐湿疣约70%病例是通过性接触感染[2] ，具有病灶数量多，分布弥散等特点，传染性强[3]，容易引发亚临床感染，可导致更为严重的继发疾病发生。目前治疗方法较多，治疗原则主要以去除皮损为主，如外用药物、激光、冷冻[4]、光动力疗法、免疫调节疗法等，但大多复发率较高或费用较高，3个月内最低复发率为25%[5]。

二氧化碳激光能够产生高温效应使得组织细胞活性丧失，蛋白凝固，瞬间使病灶汽化或焦化，使病变组织坏死，达到治疗目的。具有定位准确的特点，可以对病灶进行精确烧灼，对于去除可见皮疹可以达到立竿见影的效果，并且出血少或不出血，不直接接触皮肤。研究显示，尖锐湿疣患者多存在细胞免疫功能下降，T淋巴细胞异常，抑制性Ts细胞增多，Th/Ts下降，外周血单个核细胞产生IL-2、IFN-γ等能力下降，自然杀伤细胞（NK）活力下降[6]的情况。干扰素是国内外公认的抗病毒作用机理及疗效都较明确的生物制剂，能够与靶细胞表面的受体结合，进而诱导细胞生产诸多抗病毒的蛋白酶，并且抑制病毒核酸的转录与复制。干扰素具有较高的抗病毒作用和免疫调节功能，可抑制病毒在组织细胞中的复制，通过对特异性免疫功能的调节，提高巨噬细胞的有效吞噬作用，促进NK细胞对病毒的杀伤能力，提高患者机体对特异性病毒的识别免疫能力，临床上一直用于治疗多种病毒性疾病[7-9]，对尖锐湿疣有辅助治疗作用。

尖锐湿疣复发的原因众多，如局部人类乳头瘤病毒的亚临床感染和潜伏感染、患者免疫功能异常[10]、治疗不正确等[11]。同时，患处合并炎症（如念珠菌感染、滴虫感染）、包皮过长、局部潮湿或卫生习惯不好、性伴侣未同时就诊检查、医生治疗不彻底等也是原因所在。但是，医生治疗不彻底的很大原因是就诊时过多关注肉眼可见皮损而忽略了亚临床感染区域。激光治疗尖锐湿疣的高复发率是目前治疗中的难题，一般认为是由于HPV的亚临床感染所致[12]。亚临床感染即肉眼看不见疣体，此类患者可无症状，属于病毒携带者，这往往是尖锐湿疣复发的主要原因。

醋酸白试验操作简便易行，将5%的醋酸溶液用棉拭子均匀涂抹于皮损周围，5min后，观察HPV部位出现均匀一致的白色改变，边界清楚，对临床可见但可疑损害及周围不可见的亚临床感染的诊断有一定的帮助[13]。该试验可以最大限度的尽早发现亚临床感染区域。其机制可能是由于被HPV感染的上皮细胞角蛋白增多，容易被醋酸作用凝固而发白[5]。醋酸白试验为我们早期发现、早期干预治疗亚临床感染区起到了很好的指引作用。在本研究中，治疗组在对照组的基础上，同时采用醋酸白试验尽可能发现亚临床感染区，并予以相应治疗，在疗程结束后不同时间段内，复发率均明显低于对照组，说明了在治疗肉眼可见皮疹的同时，早期治疗亚临床感染区域可以减少尖锐湿疣的复发，减少了患者复发后再次治疗的医疗支出，同时也可以减轻患者的心理负担，可以取得患者的良好的信任，提高他们后期治疗的依从性。

当然，醋酸白试验有一定的假阳性率，甚至可高达25%[2]，通常在患处合并某些慢性炎症较常见，如念珠菌感染、滴虫感染、非特异性炎症等。生殖器部位外伤、浓度过高的醋酸溶液或者皮肤黏膜者，临床上也可见假阳性结果。这需要我们临床医生的经验，结合患者的临床表现综合考虑加以鉴别，或采取相应措施减少假阳性结果的干扰，如针对合并炎症的患者，给予相应抗炎治疗后再进行醋酸白试验确定病变范围。

尖锐湿疣是由HPV引起的生殖器部位的疣状病灶，与生殖器癌相关，积极治疗可预防癌变[14]，传染性强，复发率高，治疗上较为棘手[15]。一直以来，降低尖锐湿疣的复发、改善临床症状、消除患者的恐惧心理，这都是我们工作并为之不断努力探索的方向。在本研究中，与对照组相比，治疗组同时采用醋酸白试验尽早发现亚临床感染区，并积极给予相应干预治疗，对于降低尖锐湿疣的复发有明显的优越性。醋酸白试验操作简单，判读结果容易，有助于降低尖锐湿疣的复发。无论对于医生还是患者，都取得了较高的满意度，值得临床采用。

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（收稿日期：2014-06-30）endprint