心脏起搏器植入术围术期预防性抗菌药物使用分析及围术期护理体会

杨亚佳

(上海市第十人民医院, 上海, 200070)



心脏起搏器植入术围术期预防性抗菌药物使用分析及围术期护理体会

杨亚佳

(上海市第十人民医院, 上海, 200070)

摘要:目的分析本院心脏起搏器植入术围术期预防性抗菌药物使用情况以及在使用过程中存在的问题。方法对125例心脏起搏器植入术围术期预防性抗菌药物使用情况进行回顾性调查分析。结果使用的抗菌药物涉及头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类以及林可霉素类4大类，其中抗菌使用率最高的是头孢呋辛，占55.2%，其次是头孢美唑，占21.6%; 抗菌药物用量最多的是头孢呋辛，其次为头孢美唑钠；平均用药时间(3.2±1.3) d; 术后有1例感染，给予头孢呋辛抗感染，并及时将切口处消毒换药处理，术后第9天拆线出院。结论本院心脏起搏器植入术围术期预防性抗菌药物选择给药方面较为合理，但仍存在一定比例的不合理用药，并且还存在用药量过大及用药时间过长的问题，因此还需进一步加强管理，坚决将不合理用药使用率最大化降低。

关键词:心脏起搏器植入术; 抗菌药物; 围术期护理

心脏起搏器是一种可以植入在人机体内的电子治疗仪，其作用机理是通过发放脉冲电流以刺激人心脏的激动和收缩来达到治疗的目的[1]。目前，植入心脏起搏器是治疗各类不可逆心脏起搏以及传导功能障碍性疾病的主要方法，植入心脏起搏器不仅能够恢复患者机体生理所需正常或接近正常范围的血流动力学状态，而且能显著提高患者的生活质量。但心脏起搏器植入涉及到人体最重要的脏器，一旦受到感染，后果是不堪设想的，因此，在围术期合理使用抗菌药物预防感染是非常重要的环节。本研究根据中国卫生部颁发的关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2](以下简称38号文件)对本院125例心脏起搏器植入术围术期预防性抗菌药物使用情况进行回顾性调查分析，为抗菌药物规范合理化使用提供理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料

收集并整理2014年1-12月来本院就诊并行心脏起搏器植入术的患者病例共计125例，其中男66例，女59例，年龄35～93岁，平均(73.3±11.4)岁。患者中，30～39岁1例，占0.8%；40～49岁5例，占4%；50～59岁13例，占10.4%；60～69岁32例，占25.6%；70～79岁49例，占39.2%；80～89岁23例，占18.4%；≥90岁2例，占1.6%。

1.2调查方法

采用回顾性调查法，收集的125例心脏起搏器植入患者在术前的体温及血象均无异常现象，并均无感染，入选患者均排除免疫功能低下或伴有糖尿病者[3]。记录患者的基本信息、手术情况以及在心脏起搏器植入术围术期使用预防性抗菌的种类、药物使用剂量、药物使用频度、药物使用时间等相关信息。

1.3围术期护理方法

① 术前护理：向患者及其家属介绍心脏起搏器植入术对患者的必要性以及手术过程中的注意事项，还可请心脏起搏器手术成功的患者介绍体会，最大程度缓解甚至消除其紧张情绪，术后3 d需卧床休息，因此可在术前训练患者平卧位进食及在床上大小便；按时告知相关部门做好术前准备，如对患者做好相关检查及碘过敏试验并记录，双侧胸前及腋窝备皮，操作室做好消毒，仔细检查各种抢救设备及药品，根据患者不同类型的传导障碍以及心功能状态选择合适的心脏起搏器；术前3 d禁用抗凝药物，如阿司匹林及肝素等，术前4 h禁饮禁食；建立静脉通道。② 术中护理：协助患者仰卧在手术床上，暴露其术侧肩部和胸部，严格进行皮肤消毒，连接心电监护仪，术中密切关注患者心率、血压、呼吸机心电图变化，手术结束后将患者用平车护送回病房。③ 术后护理：术后持续监测患者心率、血压等指标5 d；为防止起搏电极脱落，术后24 h内患者须平卧于病床[4]，严禁患者术侧肢体高举，术后72 h可适当下床活动，但严禁剧烈活动，若护士在此期间发现患者起搏频率有异常情况则需立即告知医生以便及时采取相关处理措施。为避免患者术后感染，常规使用抗生素，并密切观察患者切口是否出现红肿、发热、疼痛等情况，每日换药1次，连续1周后拆线；术后应食用高蛋白、高维生素并且易消化的食物以便提高机体抵抗力，严禁食用辛辣、刺激及易产气食物，排便时避免用力而造成起搏电极脱位。出院后鼓励患者适当参加体育锻炼，但需避免剧烈运动，外出时应避免核磁、激光、交电站等强磁场及高压电等环境以免影响起搏器的工作[5]；教会患者自己数脉搏，若出现脉搏明显过快或过慢等情况应及时就医以免发生意外。定期随访，2个月1次，待情况稳定后可半年1次，但当起搏器到达预期寿命时应每月或每周1次，期间患者如出现头晕、胸闷、呼吸困难等情况应及时就医。

1.4统计学处理

采用Excel对收集的资料进行描述性统计分析，分析内容包括在心脏起搏器植入术围术期使用预防性抗菌的种类、药物使用剂量、药物使用频度、药物使用时间等，根据38号文件分析本研究中药物使用合理性。

2结果

2.1手术情况

125例患者手术切口均为Ⅰ类切口，手术时间0.5～2.5 h, 平均手术时间(57.6±12.5) min, 术后患者切口愈合良好，均为甲级愈合。

2.2抗菌药物使用情况

本组心脏起搏器植入术患者均预防性使用了抗菌药物，根据统计，本研究中使用的抗菌药物涉及头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类以及林可霉素类4大类，其中抗菌使用率最高的是头孢呋辛(第二代头孢菌素)，占55.2%(69/125), 其次是头孢美唑(第二代头孢菌素)，占21.6%(27/125)，之后依次是五水头孢唑林钠(第一代代头孢菌素)占8.0%(10/125)、哌拉西林钠(青霉素类)占7.2%(9/125)、左氧氟沙星(喹诺酮类)占5.6%(7/125)、克林霉素(林可霉素类)占2.4%(3/125)。

2.3抗菌药物使用量情况分析

抗菌药物限定日剂量(DDD)参照WHO中的ATC分类规定数值[6], 药物使用频度(DDDs)=用药总量/限定日剂量(DDD)，药物利用指数(DUI)=药物使用频度(DDDs)/总用药天数。抗菌药物用量最多的是头孢呋辛，其次为头孢美唑钠；平均用药时间(3.2±1.3) d, 见表1。

表1　抗菌药物使用情况分析

2.4术后感染

术后第2天有1例患者出现皮肤红肿，切口处有脓性分泌物，给予头孢呋辛抗感染，并及时将切口处消毒换药处理，术后第9天拆线出院。

3讨论

心脏起搏器植入术切口感染的细菌主要以革兰氏阳性菌为主，因此在预防感染时可针对表皮葡萄球菌及金黄色葡萄球菌等细菌选择抗菌药物[6]。卫生部38号文件中明确规定，预防性抗菌药物主要以第一、第二代头孢菌素为主，若患者对头孢素过敏可选用克林霉素代替[2]。本研究中使用第一、第二代头孢菌素的患者共计106例，占84.8%，有3例因对头孢素过敏而选用克林霉素代替，合理用药总数为109例，占87.2%，说明大多数患者用药合理；剩余患者中使用哌拉西林钠和左氧氟沙星者分别有9例和7例，不合理用药者占12.8%。哌拉西林钠属于青霉素类，而青霉素类药物具有较高的耐药性，并存在高过敏风险，因此不推荐使用[7-8]。左氧氟沙星属于喹诺酮类，此类药物的耐药性较高，并且在中国滥用现象较为严重，因其耐药性明确规定不作为预防性药物使用[9-11]。本研究中不合理用药使用频繁，并且用药时间过长，平均用药时间大于48 h，因此需要进一步改进用药，坚决降低不合理用药使用率。

从抗菌药物的用药量、药物使用频度以及药物利用指数分析，抗菌药物用量最多的是第二代头孢菌素头孢呋辛，其次为头孢美唑钠，用药基本合理，但本研究中青霉素类哌拉西林钠的使用量也较大，滥用现象较为明显，应该加强对青霉素类药物的管理。用药量是否超标的评价依据是药物利用指数(DUI)，若DUI>1则说明用药日剂量超过限定日剂量(DDD)[12-14]，本研究中，头孢呋辛、五水头孢唑林钠的DUI>1, 说明其日剂量超量，用量超标不但会升高不良反应的发生率、给患者增加经济负担，还会导致细菌的耐药性。因此，日后临床用药还需对使用剂量加强管理。

本研究关于心脏起搏器植入术围术期护理有以下护理体会：首先是术前心理护理，因患者对手术不了解，难免存在紧张、焦虑的情绪，术前可给患者及其家属介绍心脏起搏器植入术对患者的必要性以及手术过程中的注意事项，还可请心脏起搏器手术成功的患者介绍体会，最大程度缓解甚至消除患者紧张情绪[15-17]。术前训练患者平卧位进食及在床上大小便，以便术后可坚持平卧于病床；按时告知相关部门做好术前准备、协助患者仰卧在手术床上以便手术顺利进行；术后护理中，为防止起搏电极脱落，术后24 h内患者须平卧于病床，72 h后可适当下床活动，但严禁剧烈活动；为避免患者术后感染，应常规使用抗生素，并密切观察患者切口是否出现红肿、发热、疼痛等情况，每日换药1次，连续1周后拆线；饮食方面应食用高蛋白、高维生素并且易消化的食物以便提高机体抵抗力，严禁食用辛辣、刺激及易产气食物，排便时避免用力而造成起搏电极脱位[18-19]。

综上所述，本院心脏起搏器植入术围术期预防性抗菌药物选择给药方面较为合理，但仍存在一定比例的不合理用药，并且还存在用药量过大及用药时间过长的问题，因此还需进一步加强管理，坚决将不合理用药使用率最大化降低。

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Application analysis of prophylactic antibacterial in perioperative cardiac pacemaker implantation and its nursing experience

YANG Yajia

(ShanghaiTenthPeople′sHospital,Shanghai, 200070)

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the use of prophylactic antibacterial in perioperative cardiac pacemaker implantation and the problems in perioperation. MethodsThe application condition of prophylactic antibacterial in perioperative cardiac pacemaker implantation patients in our hospital was retrospectively analyzed. ResultsThe use of antibacterial involved in four categories including cephalosporins, penicillins, quinolones and lincomycin, the most utilization in frequency was cefuroxime(55.2%), followed by cefmetazole(21.6%). The largest dosage was cefuroxime, followed by cefmetazole sodium. The mean drug application time was (3.2±1.3) d. One patient was infected. After given cefuroxime and incision disinfection in time, the patient was discharged after nine days. ConclusionProphylactic antibiotics application in perioperative pacemaker implantation is reasonable in the study, but still presence with unreasonable medication, excessive medication and longer medicine time. Therefore, management should be strengthened to minimize irrational drug usage.

KEYWORDS:cardiac pacemaker implantation; prophylactic antibacterial; perioperative nursing

收稿日期:2015-11-17

中图分类号:R 472.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)04-034-03

DOI:10.7619/jcmp.201604011