高血压脑干出血患者的护理体会

罗秀萍, 陈茂君, 杨前美, 方　丹, 彭洪春

(四川大学华西医院 神经外科, 四川 成都, 610041)



高血压脑干出血患者的护理体会

罗秀萍, 陈茂君, 杨前美, 方丹, 彭洪春

(四川大学华西医院 神经外科, 四川 成都, 610041)

摘要：目的探讨高血压脑干出血患者的护理经验、方法及康复措施。方法回顾性分析68例高血压脑干出血患者的临床资料，总结科学有效的护理措施。结果本组68例高血压脑干出血患者，行手术治疗28例，保守治疗40例。22例患者(保守治疗10例，手术治疗12例)神经功能障碍得到改善，病情好转；18例患者(保守治疗12例，手术治疗6例)手术后昏迷，病情无改善；28例死亡，其中保守治疗死亡18例，手术治疗术后死亡10例。结论对高血压脑干出血的患者采取精心有效的护理，可在一定程度上提高治疗效果，降低病死率。

关键词:高血压; 脑干出血; 护理

脑血管疾病是神经系统的常见病和多发病，脑干出血是神经内外科的危急重症，由高血压引起的脑出血起病急骤、预后差、死亡率较高[1]。高血压脑干出血患者常伴随不同程度的意识障碍，有明显的神经系统阳性体征改变，既往以内科保守治疗为主，随着显微外科技术的提高，手术治疗使高血压脑干出血的疗效及预后得到改善[2]。这要求医护人员及时准确地判断病情变化，采取有效的医疗和护理措施，积极预防并发症，降低致残率[3-4]。本科2010年6月—2012年5月收治68例高血压脑干出血患者，通过分析病例，总结护理经验，制订治疗护理流程，提高护理质量，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本科2010年6月—2012年5月收治68例高血压脑干出血患者，男37例，女31例。年龄40～78岁，平均年龄64.5岁，病程3h～2d。其中脑出血21例，桥脑出血34例，延髓出血13例。68例有原发性高血压者65例，其中伴有冠心病12例，糖尿病31例。其中第1次中风者58例占85.3%，第2次中风者10例占14.7%。

1.2临床表现

GCS评分：3～5分27例；6～7分23例；>7分18例。主要症状：颅内高压、脑积水症状26例；肢体瘫痪45例，意识障碍52例，动眼神经麻痹27例，面瘫12例，共济失调7例，消化道出血27例，中枢性高热37例，应激性高血糖38例。

1.3影像学检查

所有68例患者均行头部CT扫描。出血部位分布：中脑21例，桥脑34例，延髓13例。按多田式计算法计算血肿量约2～15 mL, 平均7.9 mL。血肿破入三脑室13例，破入四脑室15例，梗阻性脑积水26例。

1.4治疗

1.4.1保守治疗患者：均给予脱水降低颅内压，脑保护及亚低温治疗，同时防治再出血、肺部感染、消化道出血等并发症。给予营养支持，保持呼吸道通畅，并监护生命体征，检测肝肾功、电解质、血糖、检测血常规、凝血功能等。

1.4.2手术治疗患者：入院后均行急诊开颅血肿清除术，其中发病后 6 h以内手术8例; 6～12 h 12例; 12～48 h 7例; >48 h 1例。术后处理基本同保守治疗组，术后6 h内应警惕术后再出血的发生。

2护理

2.1术前护理

2.1.1常规术前准备：遵医嘱剃头、合血、行抗生素皮试，备术中使用；禁食禁饮8～10 h, 急诊手术除外；建立静脉通道；积极完善相关术前检查，如心电图、胸片、CT等；更衣；昏迷尿失禁患者安置保留尿管。

2.1.2病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、尿量及肢体活动情况，记录患者血压变化，遵医嘱使用药物控制收缩压在140～180 mmHg, 切忌过快、大幅度降血压，一般控制在日常血压20%以内；保持病室安静，床头抬高15～30°, 减少不必要的搬动；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，持续吸氧3～5 L/min; 减少各种不良刺激，防止再出血；昏迷患者预防压疮，做好皮肤护理，烦躁患者预防坠床及跌倒，予保护性约束四肢，必要时遵医嘱使用镇静剂。

2.1.3营养支持：昏迷患者遵医嘱留置胃管，观察有无消化道出血；可进食患者予高维生素、高蛋白、低盐、低脂易消化食物，多食蔬菜、水果、多饮水。

2.1.4心理护理：向患者或家属解释疾病的危害性及手术的必要性、目的、方法、注意事项，解除患者或家属的心理负担，取得配合。鼓励患者家属及朋友给予患者关心和支持，清醒患者鼓励其表达自身的感受，介绍同种成功的病例，增强患者战胜疾病的信心；针对个体情况进行针对性的心理支持。

2.2术后护理

2.2.1护理常规：持续心电监护及吸氧，监测生命体征；了解手术和麻醉的方式、术中情况；床档保护防止坠床；带气管插管者保护性约束双上肢，防止患者不耐管时拔出气管插管。观察伤口敷料有无渗血渗液，各管道保持固定通畅；评估患者的疼痛情况，必要时遵医嘱使用镇痛镇静药物。做好基础护理：如晨晚间护理、口腔护理、尿管护理，定时翻身扣背等。麻醉清醒后抬高床头15～30°，利于颈静脉回流和降低颅内压[5]。

2.2.2血压管理：术后血压的控制是防止再出血的关键之一，同时血压监测也是护理的重点之一[6]。持续心电监护，每15～30 min测血压1次，必要时每5 min测1次，防止血压过高或过低，过高会增加颅内再出血的危险，过低会导致脑灌注不足，甚至引起脑梗死。防止再出血除了使用好脱水药外，还要根据血压的监测数据，遵医嘱早期使用微量注射泵推注降压药物，如硝酸甘油、硝普钠、佩尔地平、亚宁定，根据血压随时调整药物推注速度，避免血压波动过大；待血压稳定后，能进食的患者或有胃管的患者改用口服降压药，维持血压在140～160 mmHg/90～100 mmHg, 仍不宜过度降血压，否则可导致脑灌注不足，引起脑组织广泛缺血，缺氧性脑损伤，不利于脑功能恢复。术后安置颅内压监测的患者，若颅内压升高，其血压控制标准应相应提高，至少保证脑灌注压在60～80 mmHg。若血压持续升高还要警惕颅内高压的可能。

2.2.3引流管护理：保持引流管通畅，妥善固定，遵医嘱保持一定高度，及时清除管腔中的血凝块和破碎组织，防止引流管打结、扭曲、折叠、拨脱；严密观察引流液的量、颜色及性状并记录，正常情况术后1～2 d为淡血性，颜色逐渐变浅，若颜色鲜红或血性液逐渐增加，提示颅内有继续出血的可能，应通知医生积极处理。引流量过少应考虑引流管阻塞的可能，可一手固定引流管近端，另外一只手由内向外挤压引流管，适当降低引流管的高度等方法进行处理，如果仍未通畅应通知医生，严密观察患者意识、瞳孔的变化，警惕术后再出血的发生。病情平稳复查CT后酌情决定拔管。

2.2.4气道管理、呼吸机及亚低温治疗护理：气管插管者观察插管深度，每日检查并及时更换固定胶布及固定带，防止滑出或插入过深，每班床旁交接；气管切开者每日行气管切开护理1～2次，用艾利克及生理盐水分别消毒清洗伤口及周围皮肤，吸痰时严格执行无菌技术操作，并注意观察痰液的量、性质、颜色及粘稠度，必要时行雾化吸入；使用呼吸机者，根据患者情况调节呼吸机参数，呼吸机报警时及时处理。对中枢性高热使用亚低温治疗者，应注意温度设置在31～35 ℃及冬眠合剂的合理应用，定时翻身，防止冻伤、寒颤及心律失常。

2.2.5饮食护理：手术当日禁食，酌情给予流质，第2日起以后逐渐改为半流质、普食。加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。昏迷及吞咽困难者，术后给予鼻饲饮食，暂时不能进食者或入量不足者，遵医嘱给予补液，以增强机体抵抗力。

2.2.6并发症的处理及护理：患者意识加深，双侧瞳孔不等大，伤口敷料新鲜渗血渗液，引流液颜色鲜红提示术后颅内再出血，应立即复查CT，能保守治疗者，积极使用脱水药物和止血药物，血肿量过大应及时行再次手术治疗。胃管内有血性液或者咖啡色胃液，提示消化道出血(应激性溃疡)，遵医嘱予胃肠减压，管喂止血药物，如云南白药、抗胃酸药物的使用，如洛赛克、耐信等。术后1～3 d体温持续高热39 ℃以上，脑膜刺激征阳性，腰穿脑脊液白细胞升高，疑颅内感染，遵医嘱合理使用抗生素，行持续腰穿引流脑脊液，使用药物或物理降温。气道痰液增多，听诊湿啰音，体温持续性高热，疑肺部感染，应早期行痰培养试验，运用有效抗生素治疗，加强翻身、扣背、吸痰及雾化吸入治疗。

2.2.7心理护理及健康指导：安慰鼓励患者及家属，耐心的解释病情，消除患者及家属的疑虑及悲观情绪，使之建立和巩固功能康复训练的信心和决心。治疗过程中多鼓励调动患者的积极性，使其积极的配合治疗，对患者的每一点进步，要充分给予肯定。护士要有耐心，经常开导患者，向患者介绍有关疾病的知识和成功的病例，帮助患者重新树立战胜疾病的信心。进行健康宣教，只要患者病情稳定，都应及早的进行功能锻炼，先被动后主动，先从简单的动作开始比如弯曲手指、伸缩下肢等动作，循序渐进，以防止肌肉萎缩和关节强直或静脉血栓的出现。指导患者控制血压，按时服药，切忌突然停药，并避免剧烈运动、饱餐、剧烈活动、用力排便等可能诱发血压升高的因素。定期健康检查，如出现剧烈的后侧头痛或项部痛、运动感觉障碍、眩晕或晕厥、鼻出血、视物模糊等可能是脑出血前兆，应及时到医院检查。进食低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食，少抽烟、喝酒。

3结果

本组68例高血压脑干出血患者，所有手术治疗者均行开颅显微镜下清除血肿，无手术直接死亡。均给予脱水降颅压、控制血压、止血、抗感染治疗，治疗过程中并发呼吸道感染48例(70.6%)，发生消化道出血37例(54.4%)，并发多器官功能衰竭12例(17.6%)。22例(32.3%)患者中保守治疗10例，手术治疗12例治疗，神经功能障碍得到改善，病情好转；18例(26.5%)患者中保守治疗12例，手术治疗6例，手术后持续昏迷，病情无明显改善，其中2例延髓出血术后因呼吸功能障碍运用呼吸机支持1月；死亡28例(41.2%)，其中保守治疗18例，手术治疗10例。死亡原因为呼吸道感染、脑干功能衰竭、多器官功能衰竭。

4讨论

高血压脑干出血是神经外科的极危重病，起病急剧、变化迅速，致残率及病死率极高，大部分恢复后留有不同程度的后遗症[7-9]。因此，对患者行有效的内科保守治疗及外科手术治疗，并行科学有效护理对改善本病的治疗效果有着重要意义。

手术治疗能明显提高有明确手术指针的高血压脑出血患者的生存率和生活质量，而术后护理起着不可忽视的重要作用[10-12]。护理工作人员要具有高度的责任感和熟练过硬的技术，医护人员应努力提高理论知识、对该病的认识及护理水平，对患者进行治疗、心理、饮食等全方位的个体化护理，严密观察病情，对出现病情变化的患者应做到及早发现及时治疗[13]。对于手术治疗患者为了术后护理工作的需要，护士们需了解手术过程，结合患者的整体状况，做到预见性护理。术后

密切监控血压，防止术后高热、躁动加重脑缺氧，致脑水肿加剧，用冰毯冰帽亚低温疗法，保护脑组织[14-16]。严格无菌技术操作行气道内吸痰，有效地减少诱发再出血因素的出现。

精心有效的护理是治疗取得成功的基础，高血压脑干出血的护理工作细致而繁重，关系到患者的生存，护理人员应做好每项护理环节，加深对护理策略的认识，提高专科护理水平，使得护理措施积极、有效、准确，以取得最佳疗效[17-18]。

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Nursing experience of brainstem hemorrhage of hypertension patients

LUO Xiuping, CHEN Maojun, YANG Qianmei, FANG Dan, PENG Hongchun

(DepartmentofNeurosurgery,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the nursing experience, methods and rehabilitation measures of hypertensive patients with brainstem hemorrhage. MethodsThe clinical data of 68 hypertensive patients with brainstem hemorrhage were retrospectively analyzed, scientific and effective nursing measures were summarized. ResultsOut of 68 hypertensive patients with brainstem hemorrhage, there were 28 cases with surgical treatment, and 40 cases with conservative treatment. And 22 patients(10 cases with conservative treatment, 12 cases with surgical treatment)were improved in nerve dysfunction and got better. There were 18 patients (12 cases with conservative treatment, 6 cases with surgical treatment) with coma after the operation, without obvious improvement. There were 28 cases dead, among whom 18 cases were given conservative treatment, and 10 cases were given surgical treatment. ConclusionEffective nursing for hypertensive patients with brainstem hemorrhage can improve the treatment efficacy of the disease, and reduce mortality rate.

KEYWORDS:high blood pressure; brainstem hemorrhage; nursing

通信作者:陈茂君, E-mail: sjwkhl@163. com

收稿日期:2015-09-15

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)04-011-03

DOI:10.7619/jcmp.201604004