延迟脐带结扎对新生儿及产妇的影响

李星，常颖，陈叙

延迟脐带结扎对新生儿及产妇的影响

李星，常颖，陈叙△

足月儿和早产儿的适宜脐带结扎时间是多年来的争议话题。目前，各个国家、地区在临床实践中脐带结扎时间不一，主要分为2种：即刻脐带结扎指胎儿娩出后15 s内结扎脐带；延迟脐带结扎指胎儿娩出后至少30 s或等待脐带搏动停止后结扎脐带。延迟脐带结扎可增加胎盘内储血向新生儿体内的输血量，近期可提高新生儿血红蛋白水平，减少新生儿脑室内出血及晚期脓毒症的发生，且不增加产后出血发生率，远期可增加铁储备，降低贫血发生率。

脐带；结扎术；胎盘；婴儿，早产

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:295-297，311）

足月儿和早产儿出生后的适宜脐带结扎时间一直存在争议［1］。即刻脐带结扎（immediatecordclamping，ICC）是指胎儿娩出后15 s内结扎脐带。延迟脐带结扎（delayed cord clamping，DCC）是指胎儿娩出后至少30 s，或等到脐带搏动停止结扎脐带［2］。早在1960年，产科学界提倡积极处理第三产程来减少胎盘滞留和产后出血，因此ICC就与预防性应用催产素及可控性脐带牵拉一起作为积极管理第三产程的一部分［3］，且一直作为产科医生及助产士的常规操作。最近一项调查显示，美国74%的产科医生和41%的助产士在胎儿娩出后20 s内结扎脐带［4］。近年来，对这种常规模式国内外学者均提出了异议，主要问题在于，研究发现对新生儿来说ICC可比DCC减少约50%的红细胞数，可能给新生儿近、远期健康带来一些问题［5］。近年来许多研究认为DCC对新生儿有显著益处，且不会对母亲有不良影响，现综述目前关于DCC对新生儿及产妇影响的最新证据。

1 胎儿-新生儿过渡期间胎盘循环的变化

生理学研究指出，足月妊娠时约1/3的胎儿胎盘循环血容量存在于胎盘中，而在早产儿中这个比例增加到1/2，胎盘血液循环中胎儿红细胞高达60%并富含造血干细胞［6］。新生儿出生后肺血容量快速增加，从胎儿期占心输出量的8%增加到占新生儿期心输出量的45%～50%。胎儿娩出后，会有一部分血液由胎盘输注给新生儿，称为胎盘输血［6］。输血量越大，对胎儿向新生儿过渡的帮助越大。Yao等［7］测量不同时间结扎脐带后的胎盘残余血量，并使用125I标记的白蛋白稀释技术测定新生儿血量，从而间接测量胎盘输血量，该研究在胎儿娩出后母亲常规臀部肌内注射麦角新碱0.2 mg，观察到出生时胎儿血量占胎儿-胎盘循环血量的67%，DCC 1 min胎儿血量快速增加，增加到胎儿-胎盘循环血量的80%，延迟结扎3 min胎儿血量仅再增加7%，此后胎儿血量几乎不再增加。而2015年Boere等［8］通过超声观察到大部分脐静脉血流在胎儿娩出后4 min 37 s停止，长于Yao等［7］的观察数值（3 min），且在1/3新生儿中观察到在脐静脉血流停止后脐动脉仍存在血流。Farrar等［9］在胎儿娩出后不结扎脐带，动态记录新生儿的体质量变化，平均体质量增加116 g（72～160 g），相当于平均增加血容量32 mL/kg（95%CI：30～33 mL/kg），约为新生儿全身血容量的30%～40%。研究还观察到大部分新生儿体质量在出生2 min后不再增加，因此推测胎盘输血一般在胎儿娩出后2 min内完成。

2 脐带结扎延迟时间的研究

胎儿娩出后经历的首要干预措施就是脐带结扎，在此期间胎儿转变成新生儿。关于生后脐带结扎时间的辩论已经持续了几十年，ICC仍然是目前最普遍的做法，并且是积极管理第三产程的主要措施之一。最近很多研究都集中在脐带结扎的最适时间，特别是DCC对婴儿生后一定时期的益处和风险的研究。2012年美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）建议早产儿应不高于胎盘位置延迟断脐30～60 s；没有充分的证据支持或反对足月儿实施DCC，特别是在经济发达地区［1］；2014年ACOG又再次提出实施DCC，建议足月儿应该延迟2～3 min，早产儿应延迟30～60 s结扎脐带，以增加胎盘输血［10］。欧洲围产医学协会（European Association of Perinatal Medicine，EAPM）建议，如果可以，分娩后让新生儿低于母体平面延迟结扎脐带30～45 s［11］。国际复苏联络委员会（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）建议对不需要复苏的新生儿应至少延迟结扎脐带1 min［12］。2014年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）建议新生儿应延迟结扎脐带1～3 min，除非新生儿需要马上进行复苏［13］。2014年中华医学会产后出血预防和处理指南将DCC和控制性牵拉脐带加入到积极管理第三产程中，指出胎儿娩出后1～3 min钳夹脐带对胎儿更有利，应常规推荐。综上所述，虽然各国指南在文字表述上和标准上有所不同，但都建议新生儿特别是早产儿在条件允许的情况下至少延迟30 s结扎脐带。但尚未达成标准化统一的DCC时间。

3 重力对胎盘输血的影响

既往研究认为重力可影响胎盘输血量［14-16］，Yao等［16］的非随机研究发现，出生后如果把新生儿置于低于阴道口水平位置，DCC后的胎盘残余血量少于出生后置于高于阴道口水平位置的新生儿，因此建议胎儿娩出后应置于阴道口平面或低于阴道口平面。但是该研究中，出生后置于高于阴道口水平位置的新生儿与胎盘的垂直距离（高度差）超过40 cm，而目前临床实践中，无论是剖宫产分娩还是阴道分娩，新生儿出生后置于母亲腹部或胸部，与母亲阴道口水平的垂直距离（高度差）约为30 cm，因此不能认为出生后置于母亲腹部或胸部可影响新生儿的胎盘输血量。近期有研究发现，分娩时如果将娩出且未断脐的新生儿置高于胎盘50～60 cm处，新生儿不会接受来自胎盘的任何血供，而高于或低于胎盘10 cm，延迟结扎脐带至少2 min，胎儿将接收到最大量的血液供应［17］。Vain等［18］的随机对照研究比较了重力对胎盘输血的影响，在胎儿经阴道娩出后，随机将新生儿分为2组，一组置于阴道口水平，另一组置于母体腹部或胸部水平，2组均延迟结扎脐带2 min后断脐，分别在胎儿娩出后即刻及出生后2 min称重，结果表明2组新生儿出生体质量的增加差异无统计学意义，因此认为重力对置于阴道平面或母亲腹部平面的健康足月阴道分娩新生儿的胎盘输血量没有影响。

4 DCC对新生儿及产妇的影响

4.1 提高血红蛋白及血铁水平，降低贫血的发生据世界范围内的统计报道，全世界每天出生新生儿的贫血患病率为24.8%，其中一半患者为缺铁性贫血［11］。近期中国儿童铁缺乏症流行病学调查协作组报道，我国7～12个月龄婴儿的铁缺乏症和缺铁性贫血发病率分别高达44.7%和20.5%。铁缺乏不仅使婴幼儿免疫功能降低，还可对婴幼儿的认知和精神运动的发育造成不可逆转的损害［19］。DCC通过增加新生儿出生时血容量从而增加铁含量，因此可成为发展中国家预防缺铁性贫血的低成本干预措施。Markey等［20］研究表明延迟结扎脐带3 min可提供给新生儿约40～50 mg/kg的额外铁，用以预防1岁以内婴儿的铁缺乏。McDonald等［5］Meta分析发现延迟结扎脐带2～3 min比实施ICC的新生儿出生后24～48 h血红蛋白水平更高，2～4个月缺铁性贫血发生率更低，且直到4个月龄时铁蛋白浓度都较高。国内有研究指出，DCC可改善新生儿结局和生后4个月龄时的血清铁浓度［21］。

DCC对于贫血孕妇分娩的新生儿则益处更明显，Blouin等［22］研究发现与不贫血孕妇相比，贫血孕妇分娩时进行DCC的新生儿比ICC的新生儿在4个月龄及8个月龄时贫血发生率更低，因此可认为DCC对贫血孕妇新生儿的意义更大。

对于早产儿来说，由于各项生理功能发育尚不完善，易患贫血。DCC通过增加胎盘输血，有助于胎儿向新生儿过渡。Ranjit等［23］关于早产儿的随机对照研究表明，与ICC组相比，DCC组早产儿生后1 d的红细胞比容更高（50.8%±5.2%vs.58.5%±5.1%，P= 0.00），6周时的红细胞比容（27.3%±3.8%vs.31.8%±3.5%，P=0.00）及血清铁水平［（136.9±83.8）ng/mL vs. （178.9±92.8）ng/mL，P=0.037］也更高。Backes等［24］的研究表明DCC能增加胎龄＜32周早产儿的初始红细胞比容，且能降低其因贫血所致的输血率。此外，由于脐血含有有价值的干细胞，额外的造血干细胞可建立充足的“免疫补偿”，减少脓毒症的发生。

4.2 减少早产儿脑室内出血、晚期脓毒症的发生DCC

通过增加早产儿血容量，使其有更好的心肺功能，减少给氧和呼吸治疗，同时提高早产儿脑组织氧浓度，减少脑室内出血及晚期脓毒症的发生。一篇纳入738例胎龄24～36周的早产婴儿的Meta分析发现，DCC较ICC可减少早产儿因贫血所致输血的风险，减少脑室内出血及坏死性小肠结肠炎的发生［2］。国内一篇DCC对胎龄＜32周早产儿影响的Meta分析表明，与ICC相比，DCC可以减少新生儿坏死性小肠结肠炎的发生［25］。Mercer等［26］的一项重要研究发现，DCC增加的血容量对男性极低出生体质量儿有神经和免疫保护作用，可提高7个月龄时运动功能。对胎龄33周以下的早产儿，DCC简单易行而且安全，即使在剖宫产时也是可行的，并推荐广泛使用。

4.3 新生儿高胆红素血症和红细胞增多症的影响之前观点认为，DCC可使新生儿从母体获得更多的血液及红细胞，造成红细胞破坏增加，胆红素生成增多，加重黄疸，这也是DCC未广泛应用于临床的主要原因。Andersson等［27］研究了400例低危的足月新生儿，ICC组与DCC组在新生儿呼吸困难、红细胞增多症、需要光疗换血的高胆红素血症方面差异无统计学意义。McDonald等［5］的Meta分析发现ICC组与DCC组的新生儿红细胞增多症的发生率差异无统计学意义，但DCC组需要光疗的比例较高。国内有Meta分析表明，尽管DCC可以增加足月儿出生后红细胞增多症的发生率，但对于出生后因为高胆红素血症而需要接受光疗没有影响［28］。这些研究结果存在差异的原因可能是脐带结扎时间不同、胎儿娩出后促宫缩药物种类和使用时间不同以及以往光疗指征与现在有所不同，应开展多中心、大样本临床随机对照试验以进一步证实。

4.4 不增加产后出血发生率对分娩第三产程的处理，主要在于产后出血的管理，而积极处理较期待处理第三产程可以减少产后出血的发生率。2009年加拿大妇产科学会更新了关于预防产后出血的建议声明，该声明将DCC纳入积极处理第三产程的一部分，并将脐带结扎尽量推迟到婴儿出生1 min后［29］。目前为止，所有研究尚未发现DCC会对产妇产生不良影响。

综上所述，虽然结扎脐带的最佳时间尚未确定，未来需要进一步对不同分娩方式中的脐带结扎时间进行探讨，以及双胎及多胎妊娠中脐带结扎时间如何制定，在特殊情况下如何完成窒息复苏与脐带结扎的恰当配合。但是DCC可增加新生儿血容量及血氧含量，有利于新生儿从宫内到宫外的过渡，同时可预防婴儿期贫血，降低早产儿脑室内出血及晚期脓毒症的发生率，对产妇无不良影响，值得临床广泛应用。

［1］Committee on Obstetric Practice，American College of Obstetricians and Gynecologists.Committee Opinion No.543:Timing of umbilical cord clamping after birth［J］.Obstet Gynecol，2012，120（6）：1522-1526.

［2］Rabe H，Diaz-Rossello JL，Duley L，et al.Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes［J］. Cochrane Database Syst Rev，2012，8：CD003248.

［3］Prendiville WJ，Harding JE，Elbourne DR，et al.The Bristol third stage trial:active versus physiological management of third stage of labour［J］.BMJ，1988，297（6659）：1295-1300.

［4］Farrar D，Tuffnell D，Airey R，et al.Care during the third stage of labour:a postal survey of UK midwives and obstetricians［J］.BMC Pregnancy Childbirth，2010，10：23.

［5］McDonald SJ，Middleton P，Dowswell T，et al.Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes［J］.Evid Based Child Health，2014，9（2）：303-397.

［6］van Rheenen P.Delayed cord clamping and improved infant outcomes［J］.BMJ，2011，343：d7127.

［7］Yao AC，Moinian M，Lind J.Distribution of blood between infant and placenta after birth［J］.Lancet，1969，2（7626）：871-873.

［8］Boere I，Roest AA，Wallace E，et al.Umbilical blood flow patterns directly after birth before delayed cord clamping［J］.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2015，100（2）：F121-F125.

［9］Farrar D，Airey R，Law GR，et al.Measuring placental transfusion for term births:weighing babies with cord intact［J］.BJOG，2011，118 （1）：70-75.

［10］McAdams RM.Time to implement delayed cord clamping［J］.Obstet Gynecol，2014，123（3）：549-552.

［11］SweetDG，CarnielliV，GreisenG，etal.Europeanconsensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants--2013 update［J］.Neonatology，2013，103（4）：353-368.

［12］PerlmanJM，Wyllie J，Kattwinkel J，etal.Part 11:Neonatal resuscitation:2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations［J］.Circulation，2010，122（16 Suppl 2）：S516-S538.

［13］WHO.Guideline:Delayed Umbilical Cord Clamping for Improved Maternal and Infant Health and Nutrition Outcomes［S］.Geneva：World Health Organization，2014.

［14］Gunther M.The transfer of blood between baby and placenta in the minutes after birth［J］.Lancet，1957，272（6982）：1277-1280.

［15］Yao AC，Lind J.Placental transfusion［J］.Am J Dis Child，1974，127 （1）：128-141.［16］Yao AC，Lind J.Effect of gravity on placental transfusion［J］.Lancet，1969，2（7619）：505-508.

［17］Hutton EK，Hassan ES.Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates:systematic review and meta-analysis of controlled trials［J］.JAMA，2007，297（11）：1241-1252.

［18］Vain NE，Satragno DS，Gorenstein AN，et al.Effect of gravity on volume of placental transfusion:a multicentre，randomised，noninferiority trial［J］.Lancet，2014，384（9939）：235-240.

［19］高正春.营养性缺铁性贫血对6～12岁儿童学习能力的影响［J］.中华实用儿科临床杂志，2011，26（15）：1192-1193.

［20］Markey G，Morris TC.Neonatal prevention of iron deficiency. Placental transfusion might reduce prevalence of iron deficiency［J］. BMJ，1996，312（7038）：1103.

［21］郑艺明，李晔.延迟断脐改善新生儿结局和4个月时血清铁含量［J］.中华围产医学杂志，2012，15（8）：478-480.

［22］Blouin B，Penny ME，Maheu-Giroux M，et al.Timing of umbilical cord-clamping and infant anaemia:the role of maternal anaemia［J］. Paediatr Int Child Health，2013，33（2）：79-85.

［23］Ranjit T，Nesargi S，Rao PN，et al.Effect of early versus delayed cord clamping on hematological status of preterm infants at 6 wk of age［J］. Indian J Pediatr，2015，82（1）：29-34.

［24］Backes CH，Rivera BK，Haque U，et al.Placentaltransfusion strategies in very preterm neonates:a systematic review and metaanalysis［J］.Obstet Gynecol，2014，124（1）：47-56.

［25］余章斌，韩树萍，沙莉，等.延迟脐带结扎对胎龄＜32周早产儿影响的meta分析［J］.中华围产医学杂志，2013，16（11）：660-667.

［26］Mercer JS，Vohr BR，Erickson-Owens DA，et al.Seven-month developmental outcomes of very low birth weight infants enrolled in a randomized controlled trial of delayed versus immediate cord clamping［J］.J Perinatol，2010，30（1）：11-16.

［27］Andersson O，Hellstr？m-Westas L，Andersson D，et al.Effect of delayed versus early umbilical cord clamping on neonatal outcomes and iron status at 4 months:a randomised controlled trial［J］.BMJ，2011，343：d7157.

［28］郭芳，朱进秋，罗维真，等.脐带结扎方式对早产儿并发症的影响［J］.中国新生儿科杂志，2014，29（6）：386-389.

［29］Leduc D，Senikas V，Lalonde AB，et al.Active management of the third stage of labour:prevention and treatment of postpartum hemorrhage［J］.J Obstet Gynaecol Can，2009，31（10）：980-993.

The Effect of Delayed Cord Clamping on Neonatal and Maternal Outcomes

LI Xing，CHANG Ying，CHEN Xu.Tianjin

Central Hospital of Gynecology Obstetrics，Tianjin 300100，China

Controversy has long existed about the optimal time to clamp and cut the umbilical cord for full-term and preterm infants.Policies for timing of cord clamping vary in different countries，with immediate cord clamping generally carried out in the first 15 seconds after birth，whereas delayed cord clamping usually involves clamping more than 30 seconds after the birth or when cord pulsation has ceased.Delayed cord clamping can increase the placental transfusion volume to infants，short term benefits associated with delayed cord clamping include increased hemoglobin level，prevention of intraventricular hemorrhage and late onset neonatal sepsis，without increasing the incidence of postpartum hemorrhage，long term benefits include increased iron storage and prevention of anemia in infancy.

Umbilical cord；Ligation；Placenta；Infant，premature

2016-05-11）

［本文编辑 王昕

300100天津市中心妇产科医院

△审校者