腹腔镜下腹膜外淋巴结切除术在局部晚期宫颈癌中的初步临床研究

2016-11-12蒋叠姚德生卢艳李菲潘忠勉

国际妇产科学杂志 2016年3期

蒋叠，姚德生，卢艳，李菲，潘忠勉

蒋叠，姚德生，卢艳，李菲，潘忠勉

目的：探讨腹腔镜下腹膜外淋巴结切除术（laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection，LRLD）在局部晚期宫颈癌（locally advanced cervical cancer，LACC）患者中应用的可行性和价值。方法：选取广西医科大学附属肿瘤医院病理学确诊及初诊宫颈癌且依据国际妇产科联盟（FIGO）2009年分期为ⅡB～ⅣA期的患者41例，按照手术方式分为腹膜外组（n=21）和经腹腔组（n=20），分别行腹腔镜下经腹腔及腹膜外腹主动脉旁淋巴结+盆腔淋巴结切除术。结果：腹膜外组（1例建立气腹过程失败）和经腹腔组手术顺利，其中腹膜外组手术时间（199.94±12.37）min、胃肠道恢复时间（13.54±2.35）h、术后拔尿管时间（6.42±0.74）h、手术距离放疗时间（10.50±2.90）d，均较经腹腔组缩短，且术中出血量（55.20±10.52）mL少于经腹腔组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。结论：LRLD较经腹腔淋巴结切除术在LACC中的应用更具优势，弥补了影像学检查宫颈癌淋巴结转移的漏诊及假阳性等不足。

宫颈肿瘤；癌；腹腔镜；腹腔镜检查；淋巴结切除术

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:343-347）

宫颈癌是女性第4位常见的恶性肿瘤，85%宫颈癌发生在发展中国家，并且在这些国家宫颈癌居癌症死因的首位，中国每年新增病例约13.15万，占世界宫颈癌新发病例的28.8%，死亡率为2/10万～4/10万，是一个主要的世界性健康问题［1］。局部晚期宫颈癌（locally advanced cervical cancer，LACC，ⅡB～ⅣA期）中淋巴结转移是独立影响预后的重要因素之一，治疗上主要以放化疗为主，患者发现时往往已有淋巴结转移［2-3］，因此，明确淋巴结转移情况对中晚期宫颈癌放疗有着重要的指导意义。既往影像学为临床评估宫颈癌淋巴结转移情况的主要依据，但计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）的缺点是在检测微小转移灶（＜1 cm）上受限，常规将＜2 cm的淋巴结定义为炎性［4］，而PET-CT对于微小转移灶成像较MRI及CT更有优势，但其检测LACC腹主动脉旁淋巴结的漏诊率达到9%～22%［5-6］，且对检测＜5 mm的微小淋巴结敏感度较低［6］。病理学诊断无疑是诊断淋巴结转移的金标准。1995年Vasilev和McGonigle开展了首例腹腔镜下腹膜外腹主动脉旁淋巴结切除术（laparoscopic extraperitoneal para-aortic lymphadenectomy，LEPL），手术时间120～140 min，平均出血量＜50 mL，平均切除腹主动脉旁淋巴结5个，证实了LEPL具有可行性［7］。至今在国外已有机器人操作该术式的临床研究［8］。在我国，开腹或腹腔镜下经腹淋巴结清扫术逐渐发展，腹腔镜下腹膜外淋巴结切除（laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection，LRLD与传统的经腹腔的手术方式相比，降低了手术对腹腔脏器的不良影响，减少了术后腹腔粘连以及术后并发症的发生，且有转移淋巴结检出率并不低于传统术式［2］，成为目前宫颈癌淋巴结切除术的研究热点。本研究通过对LACC行LRLD与经腹腔腹腔镜下腹膜后淋巴结切除术进行临床研究，旨在探讨LRLD的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2013年3月—2015年4月广西医科大学附属肿瘤医院（我院）收治的41例经病理诊断为LACC（术前均由2名妇科肿瘤主任医师及副主任医师进行临床分期）的患者为研究对象。入选标准为：①首次就诊，经病理学证实的宫颈浸润癌；②按2009年国际妇产科联盟（FIGO）临床分期为宫颈癌ⅡB～ⅣA期；③年龄18～70岁；④术前行计算机断层扫描（CT）评估淋巴结转移情况。排除标准为：①有宫颈癌相关手术史，术前放疗和（或）化疗者；②组织病理学诊断有神经内分泌癌、透明细胞癌等成分；③己有远处转移者。本研究共纳入41例患者，按照手术入路分为腹膜外组（n=21）和经腹腔组（n=20）。所有患者术前评估均无手术禁忌证，并与患者/家属详细沟通后征得其同意并签署知情同意书。本研究术者均为副主任及以上职称的医师，且已通过我院医学伦理委员会的审批同意。

图1 Trocar的位置

图2 分离腹膜外间隙

图3 盆腔肿大淋巴结与血管、输尿管关系

图4 腹主动脉旁淋巴结切除后外观

图5 LRLD切除的淋巴结

1.2 手术方式

1.3 观察指标

1.4 统计学方法对各临床观察指标进行详细记录，所有数据均采用SPSS16.0软件进行统计分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数比较的t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12 组患者的基本情况2组平均年龄、体质量指数、FIGO分期、病理分期、腹部手术史比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 手术情况腹膜外组中有1例建立气腹过程中腹膜破裂，气腹失败转经腹腔手术，余20例手术均成功，经腹腔组20例手术顺利。腹膜外组手术治疗的时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、留置尿管时间均小于经腹腔组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹膜外组切除的淋巴结总数及腹主动脉旁淋巴结个数均大于经腹腔组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组盆腔淋巴结切除总数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 术中、术后并发症LRLD术后出现无症状淋巴囊肿者5例（25%），其中出现感染性淋巴囊肿并导致发热症状1例（5%），予抗感染治疗后症状好转，可行后期放疗。1例出现乳糜漏，予对症处理2周后，可接受后期放疗。20例经腹腔组术后出现无症状的淋巴囊肿8例（40%），其中出现感染性淋巴囊肿并导致发热症状2例（10%），淋巴水肿1例（5%），术后感染并出现发热1例（5%），20例患者均未出现乳糜漏。见表3。

2.4 淋巴结转移情况术后经组织病理证实，组织病理提示的淋巴结检出率（腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结）均高于CT判断，其中，腹膜外组假阳性率为50.0%（1/2），假阴性率为44.4%（8/18），经腹腔组假阳性率为75.0%（3/4），假阴性率为56.3%（9/16）。见表4。

2.5 随访40例患者术后随访3～28个月，均未出现放疗不良反应，腹膜外组根治性放疗后肿瘤进展3例，因肿瘤进展死亡2例。经腹腔组根治性放疗后肿瘤进展5例，因肿瘤进展死亡3例，余32例肿瘤无进展。

表1 2组宫颈癌患者基本资料对比

表2 2组宫颈癌手术情况（±s）

注：*腹膜外组中有1例建立气腹过程失败，未纳入。

组别n手术时间（min）术中出血量（mL）肠道功能恢复时间（h）术后留置尿管时间（h）切除淋巴结总数腹主动脉旁淋巴结个数盆腔淋巴切除个数手术至放疗时间（d）腹膜外组*20199.94±12.3755.20±10.5213.54±2.356.42±0.7424.50±3.258.00±1.4916.00±4.5710.50±2.90经腹腔组20234.85±34.1274.96±12.4928.42±5.3715.85±4.1517.35±1.253.65±0.8915.00±2.4220.00±3.25 t -4.313-5.477-11.07110.6069.64110.3000.865-9.754 P 0.0010.0000.0010.0000.0000.0000.3920.000

表4 2组宫颈癌组织病理与术前CT对比例（%）

3 讨论

淋巴结转移是指癌细胞从产生部位随着淋巴转移到淋巴结后开始繁殖的一种现象，是宫颈癌常见转移方式。明确腹膜后淋巴结转移状态，对LACC患者的手术分期，指导放疗放射野、计划制定及评估预后都有明确的价值［2-9］。目前现有的影像学技术中，对宫颈癌患者腹膜后淋巴结转移情况进行评价，PETCT明显优于CT/MRI/B超［5］，然而在Leblanc等［9］对125例LACC患者的报道中，PET-CT诊断宫颈癌腹主动脉淋巴结转移的敏感度为33.3%，特异度为94.2%。而目前放疗靶区制定最常借助CT定位，CT诊断宫颈癌腹主动脉淋巴结转移的特异度为87%，敏感度为65%，误诊率为13%，漏诊率为35%，且对检测＜1 cm的腹主动脉旁淋巴结的敏感度较差［2-9］。若单凭影像学结果制定放疗靶区，可能造成放疗量达不到宫颈癌根治效果，从而肿瘤进展或放疗过量，增重放疗不良反应［10-11］。且在本研究中，经组织病理回报证实淋巴结转移的患者，CT对淋巴结转移假阳性率达66.7%，假阴性率达50.0%，其中假阳性均发生在盆腔淋巴结，腹膜后淋巴结的组织病理学对中晚期宫颈癌患者尤为重要。

3.1 LRLD的安全性自1995年报道的首例LEPL成功病例后便开始广泛应用于卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌等妇科肿瘤手术，部分泌尿外科手术及少数恶性肿瘤中，其可行性及安全性已得到统计学上的肯定［5，7，11］。LRLD对于中晚期宫颈癌的意义重大，Marnitz等［12］进行腹腔镜下腹膜外淋巴结清扫术中统计发现，中晚期宫颈癌患者切除淋巴结可以明显改善其整体存活率，相比＜5 cm的淋巴结，切除＞5 cm的淋巴结可以获得明显的生存获益，且单纯放疗对腹主动脉旁转移淋巴结并不敏感，在高位放疗中有5%的可能发生肠穿孔、狭窄、出血，且随着放疗剂量的增加而概率增大［10］。因此，准确的手术分期能帮助放疗计划的准确制定，减少上述情况发生。从另一方面来说，因LRLD的特殊手术途径，使其相较于腹腔镜下经腹腔淋巴结切除术或开腹手术，对淋巴结有更好的解剖暴露和手术视角，且后腹膜通路可避开腹部肥胖，盆腔粘连，肾输尿管结石、积水，肠道准备不充分等不利因素，有较广泛的手术指征，同时也避开腹腔脏器，减少对肿瘤及腹腔脏器的激惹，避开不必要的血管及神经损伤，可明显缩短手术及术后短期恢复时间，减少术中出血量。

3.2 LEPL术中腹主动脉旁淋巴结切除范围的讨论LEPL亦存在需要进一步探索的问题，有文献提出经对接受PET-CT或者是左肾静脉水平的腹主动脉旁淋巴结清扫术的患者统计分析发现肠系膜下动脉以上孤立的转移是少见的，为了避免手术并发症的增加，应将腹主动脉旁淋巴结切除范围定义在肠系膜下动脉水平。但Frumovitz等［13］于2012年选取了246例局部晚期宫颈癌患者，42例患者PET-CT提示有主动脉旁-下腔静脉淋巴结阳性，这表明在对局部晚期宫颈癌患者进行手术分期过程中，解剖到肾静脉水平尤为重要。在本研究中，将腹主动脉旁淋巴结切除范围定在肠系膜下动脉水平，因此在保证手术精细操作及控制术后并发症的前提下，结合影像学，将腹主动脉旁淋巴结切除范围提高到肾静脉水平能否提高腹主动脉旁淋巴结转移的检出率成为一个值得进一步探讨研究的方向。

3.3 对LRLD并发症中乳糜漏的思考在腹主动脉旁淋巴结切除过程中，特别是高位腹主动脉旁淋巴结切除时，应注意位于第T12-L2椎体范围前方乳糜池的存在，其为人体淋巴循环的一部分，收集肠干、左右腰干的淋巴。乳糜池的损伤引发乳糜漏常见于颈部、胃肠恶性肿瘤的淋巴结清扫，很少发生在妇科肿瘤手术。目前认为术后乳糜漏的患者在给予生长抑素等常规药物治疗的同时辅以全肠外营养支持治疗，能较快改善患者营养状况，有利于患者康复。在本研究腹膜外组中，1例出现乳糜漏，予禁食、留置腹膜外引流管，同时抑制腺体分泌、补液对症支持治疗2周后，患者引流液明显变清、减少，可接受后期放疗。乳糜漏的治疗周期较长，延长患者住院时间及放疗时间，因此在LRLD手术中，应该了解乳糜池的解剖，仔细分离组织，避免乳糜漏的发生。

综上所述，LRLD经特殊途径进入后腹腔，建立清晰的手术视野，避免了激惹肠管及肿瘤原发灶，具有安全可行性，且相对传统腹腔镜下经腹腔淋巴结切除术在保证手术范围的同时，明显缩短了手术及术后恢复时间，减少出血量，提高腹主动脉旁淋巴结切除效果，更加微创，同时相对于传统CT检查更能准确判断淋巴结的转移，对于中晚期宫颈癌的手术分期，根治性放疗靶区的制定与效果有重要意义。但LRLD目前在国内妇科肿瘤的应用中尚未普及，在手术技术及腹主动脉旁淋巴结的切除范围上仍有难题，且本研究中样本量较少，随访时间短，对于该术式的进一步完善及生存分析仍待未来更多的研究与探索。

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Preliminary Clinical Study of Laparoscopic Retroperitoneal Lymph Node Dissection in Patients with Locally Advanced Cervical Cancer

JIANG Die，YAO De-sheng，LU Yan，LI Fei，PAN Zhong-mian.Department of Gynecological Oncology，Tumor Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，Nanning 530021，China

YAO De-sheng，E-mail:yaodeson@163.com

Objective:To investigate the feasibility and application of laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection （LRLD）in locally advanced cervical cancer（LACC）.Methods:41 cases in Tumor Hospital Affiliated to Guangxi Medical University diagnosed by pathology and FIGO 2009 staging of cervical cancer patients with stageⅡB～ⅥA were divided into the LRLD group（n=21）and the abdominal cavity group（n=20），we performed laparoscopic abdominal aorta by abdominal cavity and peritoneal lymph nodes+pelvic lymph adenectomy.Results:21 cases LRLD group（1 case failed to establish pneumoperitoneum process），the abdominal cavity group 20 cases were operated smoothly，including extraperitoneal group with the mean operation time（199.94±12.37）min，mean recovery time of gastrointestinal（13.54±2.35）h and urine tube（6.42±0.74）h function，and the time between surgery and radiotherapy（10.50±2.90）d，mean blood loss（55.20±10.52）mL，has statistically significantly lower than abdominal cavity group（all P＜0.05）.Conclusions:LRLD has more advantages in the application of LACC than abdominal cavity，compensate for the insufficient of imaging examination in diagnosis of cervical lymph node metastases.

Uterine cervical neoplasms；Carcinoma；Laparoscopes；Laparoscopy；Lymph node excision

2015-10-21）

［本文编辑王昕］

广西医疗卫生适宜技术研究与开发课题（S201301-01）

530021南宁，广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科

姚德生，E-mail：yaodeson@163.com