关于分碎术对未预料子宫肉瘤影响的55例病例对照研究

赵万成，杨清

关于分碎术对未预料子宫肉瘤影响的55例病例对照研究

赵万成，杨清

目的：对腹腔镜及开腹手术中发现的未预料子宫肉瘤病例进行病例对照研究，以探讨分碎术对该病的影响，并分析患者的病例资料探讨该病的早期诊断。方法：选取2008年11月—2014年11月术后病理为子宫肉瘤而手术指征为子宫肌瘤的病例，其中腹腔镜组8例，开腹组47例，腹腔镜组使用分碎器而开腹组未使用，行对照研究并分析患者临床特点。结果：55例未预料子宫肉瘤患者中16例（腹腔镜组7例，开腹组9例）行二次手术；腹腔镜组二次手术率高于开腹组（87.5%vs.19.1%，P=0.000），二次手术中发现盆腔种植转移病例数多于开腹组（2 vs.0），术中病理确诊率低于开腹组（37.5%vs.76.6%，P=0.038）。结论：腹腔镜下分碎术可能增加了未预料子宫肉瘤的盆腔种植转移以及二次手术的概率，并降低了术中病理明确诊断率，这应该引起临床医师的注意并采取相应的措施规避此风险的发生。

肉瘤，子宫内膜间质；平滑肌瘤；腹腔镜；妇科外科手术；子宫肉瘤；分碎术

（J Int Obstet Gynecol，2016，43:357-360）

子宫肉瘤（uterine sarcomas）是一组来源于子宫间质、结缔组织或平滑肌的恶性肿瘤，在女性生殖系统恶性肿瘤中较少见，仅占子宫恶性肿瘤的1%～3%［1-2］。主要包括子宫平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）、子宫内膜间质肉瘤（endometrialstromalsarcoma，ESS）及恶性混合性苗勒管肿瘤（malignant mixed mullerian tumors，MMMT）等。2014年4月17日美国食品药物管理局（FDA）发表了关于组织分碎器的声明［3］，在使用分碎器的过程中，有误将恶性肿瘤组织在盆腹腔内分碎，造成医源性肿瘤播散和转移的可能，尤其是子宫肉瘤。这迅速引起了临床医师对分碎器传播恶性肿瘤风险的重视，并逐渐开展了关于未预料子宫肉瘤发生率以及分碎器对子宫肉瘤预后影响的探讨研究［4-6］，但国内尚少见此方面的报道。笔者就腹腔镜及开腹手术发现的55例未预料子宫肉瘤病例进行对照研究，以探讨分碎术对该病的影响，并分析患者的病例资料探讨该病的早期诊断。

1 资料与方法

1.1 临床资料

所有患者术前行盆腔彩色超声检查，均提示为子宫肌瘤，直径3.2～13.0 cm，平均（7.16±2.27）cm；超声提示肌瘤直径＞10 cm者5例（9.1%），8～10 cm者11例（20%），＜8 cm者39例（70.9%）；位于肌壁间者45例（81.8%），靠近黏膜下或浆膜下者各5例（9.1%）；超声提示52例（94.5%）肌瘤边界清楚，仅3例（5.5%）边界欠清；超声彩色多普勒血流成像（CDFI）提示11例（20%）肌瘤周边或内部存在丰富血流信号，11例（20%）提示存在肌瘤变性的可能。

55 例中，15例（27.3%）同时行术前盆腔MRI检查，提示子宫大都呈增大改变，病灶直径4.4～10.8 cm，平均（7.12± 2.27）cm；病灶多呈团块状或结节状，10例（66.7%）位于肌壁间，5例（33.3%）靠近黏膜或位于宫腔内，边界清楚者14例（约占93.3%），仅有1例边界欠清，考虑不除外腺肌瘤可能；T1WI序列上病灶相对于子宫肌层8例（53%）呈等信号，4例（27%）呈稍高信号，3例（20%）呈低信号，T2WI序列上6例（40%）病灶呈混杂信号，6例（40%）呈稍高信号，3例（20%）呈低信号；增强扫描12例（80%）呈不均匀强化，3例（20%）呈均匀强化，且6例（40%）存在病灶内部斑条状或片状低信号区或强化不明显区，考虑病灶内部有坏死、出血等变性可能。

1.2 治疗方法55例病例术前手术指征均为良性子宫肌瘤而术中或术后病理发现为子宫肉瘤，首次手术术式均为子宫肌瘤切除术或子宫切除术。术中冰冻病理为良性，但术后石蜡病理为子宫肉瘤或术中冰冻病理考虑为子宫肉瘤可能，但需等待术后石蜡病理确诊者行二次手术治疗。

1.3 统计学方法应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。定量资料中正态分布的数据用均数±标准差（±s）表示，非正态分布的数据用中位数（M）和四分位数间距（Q）表示，定性资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况腹腔镜组共8例（14.5%），其中子宫肌瘤切除术6例，次全子宫切除术2例；1例首次手术中即行开腹宫颈、双附件及淋巴结切除术，其余7例均再行二次手术治疗，二次手术率为87.5%（7/8）。开腹组47例（85.5%），首次手术中即行全子宫及双附件切除术18例，行全子宫+双附件+淋巴结切除术16例，4例行肿瘤细胞减灭术，9例行二次手术治疗，二次手术率为19.1%（9/47）。腹腔镜组二次手术率比开腹组高（χ2=15.483，P=0.000）。

16 例（29.1%）行二次手术治疗，首次手术分期均为Ⅰ期，腹腔镜组7例（43.8%），开腹组9例（56.2%）；两次手术间隔时间为7～240 d，平均20.00 （21.25）d。仅2例手术间隔时间超过1个月，均为腹腔镜组病例，1例次全子宫切除术，术后每3个月门诊常规复查，建议患者上级医院复核病理，因患者个人原因未及时会诊，术后8个月复发行二次手术治疗，术中发现大网膜、肠系膜、腹膜已有多发种植转移病灶；另1例行子宫肌瘤切除术，术后2个月复发，行两次化疗后于术后4个月行肿瘤细胞减灭术，术中可见阔韧带内以及肠表面多发种植转移病灶，此两例患者二次术后分期增至Ⅲ期。其余14例二次手术过程中未见异常。腹腔镜组二次手术盆腔种植转移率为28.6%（2/7），而开腹组未发现存在盆腔种植转移者。16例患者二次手术方式的具体情况见表1。

2.2 手术病理及临床分期依据首次术后病理，LMS 17例（30.9%）；EES 32例（58.2%），其中低度恶性27例，高度恶性5例；MMMT 6例（10.9%）。依据2009年国际妇产科联盟（FIGO）子宫肉瘤分期，Ⅰ期50例，Ⅱ期1例，Ⅲ期4例。不同病理类型的临床分期情况见表2。另外，术中冰冻病理为良性，而术后病理为子宫肉瘤者共3例（5.5%），其中腹腔镜组2例；术中冰冻病理考虑为子宫肉瘤可能，但需等待术后石蜡病理确诊者共13例（23.6%），腹腔镜组3例，开腹组10例；术中冰冻病理为良性或等待术后石蜡病理确诊者共16例（29.1%），均行二次手术，术中冰冻病理明确诊断率仅为70.9%（39/55）；腹腔镜组术中确诊率为37.5%（3/8），开腹组为76.6%（36/47），腹腔镜组比开腹组术中确诊率低（χ2=3.348，P= 0.038）。在8例腹腔镜组病例中，3例（37.5%）术中发现组织标本质软易碎。

表1 16例行二次手术患者首次手术治疗方式的具体情况（例）

表2 55例子宫肉瘤患者不同病理类型的临床分期情况例（%）

2.3 随访情况随访方式为电话随访，10例因电话号码更改失访，40例病例成功随访，随访率为72.7% （40/55），其中腹腔镜组8例，开腹组32例；随访7～73个月，随访中位时间（四分位间距）为25.00 （29.50）个月；27例术后接受放疗或化疗或放化疗。术后2个月～2年内有10例复发，复发中位时间（四分位间距）为12.00（9.50）个月，其中临床分期为Ⅰ期者9例，Ⅲ期者1例；腹腔镜组2例复发，开腹组8例复发，2组复发率均为25%。3例患者病逝，首次手术均为开腹手术，生存期为4～5年。

3 讨论

文献报道，子宫肉瘤被腹腔镜下分碎后，术后盆腔种植转移率及复发率增高、分期增加且术后生存率显著降低［7-9］。在本研究中，腹腔镜组2例患者分别于首次手术后2个月及8个月复发行二次手术，术中见盆腔多发种植转移病灶，二次手术分期较首次手术明显增加，这无疑预示了更差的预后，且腹腔镜组较开腹组术中盆腔种植转移病例较多，这可能同术中分碎术有关，另外，也不除外腹腔镜组二次手术间隔时间较长的因素，这可能提示未预料子宫肉瘤被意外分碎后在较短的时间内行二次手术探查的必要性；本研究2组复发率一样。另外，因术中冰冻病理自身的局限性，其确诊率相对术后石蜡病理偏低，本研究术中冰冻确诊率仅为70.9%（39/55），同时，有报道称被腹腔镜下分碎的组织标本因完整性被破坏，给术中明确病理诊断带来了困难［10］。本研究中腹腔镜组较开腹组二次手术率增高，但术中病理明确诊断率却较低，这可能同分碎术的应用一定程度增加了术中明确病理诊断的难度有关。在本研究中，10 248例病例中首次手术选择为腹腔镜者仅为17.5%，故腹腔镜组发生未预料子宫肉瘤例数明显少于开腹组，但随着腹腔镜技术的不断推广和普及，分碎术用于未预料子宫肉瘤的概率可能相应增加，其带来的上述风险应引起临床医师的重视。

本研究中未预料子宫肉瘤（54.5%）最易发生于40～49岁女性，60岁以上患者所占比例仅5.5%。可见未预料子宫肉瘤患者年龄多偏年轻化。文献报道，因子宫肉瘤早期多无较特异的临床症状、肿瘤标记物及辅助检查方法，子宫肉瘤容易被忽视且被诊断为子宫肌瘤，术前诊断率仅为30%～39%［11］。本研究55例病例多无临床症状或多表现为异常阴道出血以及可扪及下腹部包块，而子宫肌瘤也有类似的临床表现，难以区分，但患者如存在短期内快速增大的下腹部包块时，应考虑到或排除子宫肉瘤的可能，需行进一步检查明确诊断。本研究32例病例行CA125的检查，仅7例（21.9%）CA125值高于正常，敏感度较低，且CA125在子宫内膜异位症、炎症等诸多疾病中都有升高，特异度亦较差，可见其单独应用于子宫肉瘤早期的诊断价值有限。

目前CDFI被认为是临床上子宫肉瘤的常规筛查方法。文献报道，典型的子宫肉瘤在超声影像下多表现为边界欠清，无包膜，内部回声紊乱，其肿瘤内部、周边的血流分布丰富［12-13］。但超声诊断表现多样，容易误诊。在本研究中，超声提示肿瘤直径平均（7.16± 2.27）cm，直径＞10 cm者仅占9.1%，大部分（70.9%）直径均＜8 cm；肿瘤大都边界清楚，仅3例（5.5%）边界欠清；由此可见，如仅通过肿瘤的大小及边界是否清晰来判断，超声下子宫肉瘤易被误诊为子宫肌瘤，故不可仅凭肿瘤的大小以及是否边界清楚即排除子宫肉瘤的可能；超声下11例病例CDFI提示病灶周边或内部存在丰富的血流信号，且11例有肌瘤变性，虽超声诊断为子宫肌瘤或肌瘤变性，但术后病理均为子宫肉瘤。可见，如CDFI提示病灶周边或内部存在丰富的血流信号或超声提示有肌瘤变性，应注意有无子宫肉瘤的可能。

随着MRI的应用、影像医生对子宫肉瘤认识的加深以及相对较特异的影像学特点，MRI已然成为术前诊断子宫肉瘤最重要的手段之一。文献报道，通过分析病灶部位、浸润深度、T2WI信号特点以及动态增强表现、弥散加权成像（DWI）图信号表现、是否存在出血、坏死或囊变，可以将子宫肌瘤与子宫肉瘤进行较好的区分［14-16］。本研究MRI检查提示大部分病灶T1WI多呈等或稍高信号，T2WI为混杂高信号或稍高信号，动脉期多呈明显不均匀强化，且多见出血及坏死等情况。根据T1WI和T2WI信号特点以及MRI动态增强表现，可有助于子宫肉瘤的术前诊断；同时，术前MRI提示6例（40%）为子宫肌瘤变性，术后病理却为子宫肉瘤，可见MRI提示子宫肌瘤变性时应考虑到子宫肉瘤的可能。但当子宫肌瘤发生变性时，两者鉴别也较困难。如不能明确鉴别，应尽量选择开腹手术。另外，在8例腹腔镜组病例中，3例术中发现组织标本质软易碎，此时应考虑到子宫肉瘤可能，应暂停组织分碎，等待病理结果回报。

综上所述，腹腔镜下分碎术可能增加了未预料子宫肉瘤的盆腔种植转移以及二次手术的概率，并降低了术中病理明确诊断率，这应该引起临床医师的重视并采取相应的措施规避此风险的发生。虽子宫肉瘤缺乏特异性的临床表现及肿瘤标记物，但对60岁以下年轻患者，尤其是40～49岁患者，伴短期内快速增大的下腹部包块病史的患者，应注意子宫肉瘤可能，同时在超声检查基础上提倡行MRI检查，结合MRI下子宫肉瘤的特殊影像，警惕肿瘤大小及病灶边界清楚的陷阱，注意CDFI提示血流信号及超声和MRI提示子宫肌瘤变性的情况，做出一个认真、全面且审慎的术前评估，尽可能术前明确诊断或排除子宫肉瘤的可能，选择最佳的治疗方式从而减少二次手术的机会，争取使每位患者得到最佳的治疗方式及最佳的预后。因本文样本量局限，分碎术给未预料子宫肉瘤带来的相关风险仍需进一步研究来评估。

［1］Sehnal B，Driák D，Kmonícková E，et al.Current classification of malignant tumours in gynecological oncology-part I［J］.Ceska Gynekol，2011，76（4）：279-284.

［2］Sehnal B，Driák D，Kmonícková E，et al.Current classification of malignant tumours in gynecological oncology-part II［J］.Ceska Gynekol，2011，76（5）：360-366.

［3］FDA Safety Communication.Laparoscopic uterine power morcellation in hysterectomy and myomectomy:2014［EB/OL］.［2014-04-17］. http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ ucm393576.htm.

［4］GraebeK，Garcia-SotoA，AzizM，etal.Incidentalpower morcellation of malignancy:a retrospective cohort study［J］.Gynecol Oncol，2015，136（2）：274-277.

［5］Singh SS，Scott S，Bougie O，et al.Technical update on tissue morcellation during gynaecologic surgery:its uses，complications，and risks of unsuspected malignancy［J］.J Obstet Gynaecol Can，2015，37（1）：68-81.

［6］Cusidó M，Fargas F，Baulies S，et al.Impact of Surgery on the Evolution of Uterine Sarcomas［J］.J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6）：1068-1074.

［7］Morice P，Rodriguez A，Rey A，et al.Prognostic value of initial surgical procedure for patients with uterine sarcoma:analysis of 123 patients［J］.Eur J Gynaecol Oncol，2003，24（3/4）：237-240.

［8］Park JY，Park SK，Kim DY，et al.The impact of tumor morcellation during surgery on the prognosis of patients with apparently early uterine leiomyosarcoma［J］.Gynecol Oncol，2011，122（2）：255-259.

［9］Park JY，Kim DY，Kim JH，et al.The impact of tumor morcellation during surgery on the outcomes of patients with apparently early lowgrade endometrial stromal sarcoma of the uterus［J］.Ann Surg Oncol，2011，18（12）：3453-3461.

［10］Rivard C，Salhadar A，Kenton K.New challenges in detecting，grading，and staging endometrial cancer after uterine morcellation［J］. J Minim Invasive Gynecol，2012，19（3）：313-316.

［11］Amant F，Coosemans A，Debiec-Rychter M，et al.Clinical management of uterine sarcomas［J］.Lancet Oncol，2009，10（12）:1188-1198.

［12］高原，惠宁.子宫肉瘤40例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2013，29（3）：220-223.

［13］费慧，姚书忠.子宫肉瘤的临床表现与诊断［J］.实用妇产科杂志，2012，28（1）：6-8.

［14］Santos P，Cunha TM.Uterine sarcomas:clinical presentation and MRI features［J］.Diagn Interv Radiol，2015，21（1）：4-9.

［15］Thomassin-Naggara I，Dechoux S，Bonneau C，et al.Howto differentiate benign from malignant myometrial tumours using MR imaging［J］.Eur Radiol，2013，23（8）：2306-2314.

［16］Takeuchi M，Matsuzaki K，Harada M.Preliminary observations and clinical value of lipid peak in high-grade uterine sarcomas using in vivo proton MR spectroscopy［J］.Eur Radio，2013，23（9）：2358-2363.

A Case Control Study of 55 Cases about Morcellation on the Impact of Unexpected Uterine Sarcomas

ZHAO Wan-cheng，

YANG Qing.Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China

Objective:A case control study of unexpected uterine sarcomas between laparoscopy and laparotomy was done to determine the influence of morcellation on the disease and to explore the early diagnosis by analyzing their characteristics.Methods:Between November 2008 and November 2014，all of uterine sarcomas diagnosed after operation for benign uterine fibroid were abstracted and the patients were divided into two groups，laparoscopy（8 cases）or laparotomy（47 cases）. Morcellator was used in laparoscopy，but not in laparotomy.The clinical datas were reviewed.Results:The number of unexpected uterine sarcomas is 55 cases，16 cases（7 laparoscopies and 9 laparotomies）underwent second surgery.Compared with laparotomy，laparoscopy had a higher risk of second surgery（87.5%vs.19.1%，P=0.000）and pelvic planting and metastasis（2 cases vs.0 case），and a lower rate of pathologic diagnosis（37.5%vs.76.6%，P=0.038）.Conclusions:Laparoscopic morcellation had a higher risk of second surgery and pelvic planting and metastasis，and a lower rate of pathologic diagnosis.This should be paid more attention by clinicians and some measures should be taken to avoid the risk.

Sarcoma，endometrialstromal；Leiomyoma；Laparoscopes；Gynecologicsurgicalprocedures；Uterine sarcoma；Morcellation

2015-07-27）

［本文编辑 王琳］

110004沈阳，中国医科大学附属盛京医院妇产科