新式剖宫产术中胎头娩出困难42例的原因及处理体会

李 冰 广西博白县人民医院 537600

新式剖宫产术具有简便、快捷、损伤小、术后恢复快等优点，已在临床上广泛应用。但近年来临床应用发现该术式存在着诸多缺点，尤其是术中胎头娩出困难屡有发生，我院近年来遇到新式剖宫产术中胎头娩出困难42例，现就其原因及处理方法作一分析并报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年1月－2012年12月共施行新式剖宫产468例，年龄20～35例，平均年龄26.5岁；孕周35～42周；发生胎头娩出困难42例，占8.97%。其中初产妇27例，经产妇15例，瘢痕子宫4例。

1.2 方法 按照马彦彦［1］的手术方法及步骤，均采用腰硬联合麻醉。

1.3 胎头娩出困难判断标准［2］自子宫切开至胎头娩出时间＞60s，或手取胎头滑脱2次未成功娩出即为胎头娩出困难。

2 结果

2.1 术中、术后情况 本组42例胎头娩出时间为40～170s，平均68.5s；新生儿出生阿氏评分＜4分2例，4～7分5例，发生窒息7例（16.7%），除重度窒息2例转新生儿科救治外，其余5例轻度窒息患儿经一般处理后痊愈出院。发生产后出血8例（19.0%），经相关处理后出血停止，产后1个月随诊检查血红蛋白恢复正常。子宫切口裂伤11例（26.2%），经缝合后均甲级愈合，产后1个月随访无并发症发生。

2.2 胎头娩出困难原因 分析本组胎头娩出困难原因有：（1）胎儿因素19例（45.2%），其中胎头高浮（胎头位于骨盆入口之上）11例，胎头深嵌（胎头深嵌入骨盆）5例，胎位异常（枕横位）3例；（2）孕妇因素13例（31.0%），其中孕妇腹壁肥厚7例，瘢痕子宫6例；（3）医源性因素10例（23.8%），其中切口过小（不能容受儿头通过）5例，子宫切口位置不当（腹壁切口与子宫切口位置不一致）2例，麻醉不满意（肌肉不够松弛）2例，术者与助手配合不佳1例。

3 讨论

3.1 胎头娩出困难原因及预防 剖宫产术是产科最常见的手术，其目的是保障母婴安全，减少母儿病率，顺利娩出胎儿。而新式剖宫产不但要求麻醉效果好，也要求术者及助手熟练协调配合，否则影响胎头顺利娩出，一旦胎头娩出困难，极易造成新生儿窒息、子宫切口撕裂及产后大出血等并发症发生［3］。本资料显示，导致胎头娩出困难的原因为胎儿因素、孕妇因素及医源性因素，分别占45.2%、31.0%和23.8%，其中胎儿因素以胎头高浮居首位，其次为胎头深嵌和胎位异常；孕妇因素以腹壁肥厚为主，其次为瘢痕子宫；医源性因素则以切口过小多见，其次为子宫切口位置不当、麻醉不满意及术者与助手配合不佳。这些因素的存在从而导致胎头娩出困难，致使母儿并发症发生，本组术中术后发生新生儿窒息、产后出血及子宫切口裂伤分别占16.7%、19.0%和26.2%，与文献报道［4］相一致。为避免和减少新式剖宫产术中胎头娩出困难发生，术者术前应对产妇分娩条件、胎儿大小、胎头位置高低、产程情况进行全面分析、估计，制定娩出胎儿计划和应急措施，对术中可能发生的危险因素做到心中有数，术中及时处理各种危险因素，尽量降低胎头娩出困难系数，以保证母婴安全，减少并发症发生。

3.2 胎头娩出困难的处理对策 术中发生胎头娩出困难时，应及时查找原因，尽快解决，不要盲目挤压，以免损伤胎儿或撕裂子宫切口。对于胎头高浮者，术者与助手应协调一手压宫底，另一手指钩住胎儿下颌角以利胎儿娩出。但压宫底不可过早，亦不可过迟，一旦娩头困难应间断放开宫底压力，以利胎儿胎盘血供。如仍不能娩出则利用压肠板或胎吸、产钳助娩出。本组11例应用此法获得成功。此外，胎头高浮在临床上表现多种多样，其处理也不同样，具体问题具体处理，如合并胎儿巨大，应尽量使切口略大，尤其是使筋膜层充分扩大，减少切口梗阻。对于胎头深嵌者，可采取以下措施［4］：（1）头低臀高位，术者右手上推胎肩，使胎头退出骨盆后再手取胎头；（2）经阴道推胎头，方法是消毒外阴，由台下助手经阴道避开囱门上推胎头，使胎头呈府屈状态退回，协助胎头娩出；（3）牵引胎足，术者可手入宫腔抓住胎儿下肢，行足牵引术娩出胎儿，但动作要轻柔，避免暴力致新生儿骨折等。本组5例按此措施顺利娩出胎儿，无新生儿骨折等并发症发生。切口过小易导致胎头娩出困难，一旦判断手术切口过小，应果断延长切口，包括子宫切口或腹壁切口，必要时可横断腹直肌。产妇肥胖及切口位置不当均可造成切口梗阻而影响胎头娩出，故对产妇肥胖切口应适当，尤其筋膜层及腹直肌，切口位置的选择应根据术前评估而定。新式剖宫对麻醉要求高，应尽量选择腰硬联合麻醉，效果好的麻醉是手术成功的保障，一旦发现麻醉不满意要尽快调整麻醉。

总之，剖宫产术不是绝对安全的分娩方式，作为产科医生必须熟悉掌握手术技巧，加强术者与助手的配合，是顺利和正确处理胎头娩出困难的关键。

［1］ 马彦彦.新式剖宫产术〔M〕.北京：北京科学技术出版社，1997，44－51.

［2］ 周立岩，江桂玲.剖宫产术中胎儿娩出困难临床分析〔J〕.中国妇幼保健，2008，23（36）：5160－5162.

［3］ 曹莲蕊，马春苗.新式剖宫产术中胎头娩出困难的临床分析〔J〕.宁夏医科大学学报，2012，31（1）：71－73.

［4］ 林冠兰，陈丽华.新式剖宫产术中胎头娩出困难临床分析〔J〕.中国实用乡村医生杂志，2012，19（12）：45－46.