剖宫产取头困难 213例的临床分析

赵光玲

近年来,剖宫产率上升已引起产科学界的广泛关注。随着麻醉输血抗感染及剖宫产技术日益提高,剖宫产仍是解决难产和高危妊娠挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段。这些年剖宫产以下腹横切口居多。横切口愈合好且美观,但胎儿娩出困难相对较多,就四川省什邡市仁济医院 2002年 1月至2008年12月下腹横切口取头困难的213例剖宫产术做临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年 1月至 2008年 12月,本院剖宫产3046例,其中下腹横切口 2327例,发生取头困难 213例,发生率为 9.1%,年龄在 19～41岁,初产妇 206例,经产妇7例。

1.2 方法 取腹壁横切口,耻骨联合上约 3～5cm即Pfanens 段 rl切口处,持续硬膜外麻醉,凡一次徒手取胎头未成功者均为胎头娩出困难。

2 结果

2.1 发生胎头娩出困难的原因,见表 1。

表1 发生胎头娩出困难的原因 (例,%)

2.1.1 胎头高浮 胎头浮在骨盆上方,子宫下段形成不良,加之子宫下段切口相对胎头位置较低,易发生取头困难。在头位剖宫产中,高浮取头困难的有 97例,占 45.5%。

2.1.2 胎头深定 头深入骨盆腔、宫口已开大、胎头位置较低、孕妇及家属不愿意产钳助产,所以造成取头困难,在资料中有 46例,占 21.3%。其中 1例形成阔韧带血肿,1例子宫下段血肿。此原因占胎头娩出困难的5.6%。

2.1.3 产妇肥胖 腹壁脂肪过厚,产妇体质量在 90kg以上定位肥胖,但在南方,孕妇体质量＞70kg时,腹壁脂肪已较厚,影响胎头的正常娩出,造成取头困难的有 27例,占12.6%。

2.1.4 子宫切口小 子宫切口小,使胎头不易娩出,切口向两侧撕伤的可能性较大,造成手术困难有 12例。

2.1.5 腹直肌分离不充分 腹部横切口是手术视野暴露充分的关键在腹直肌的充分分离,若腹直肌暴露不充分或肌肉过坚硬,将使胎头娩出困难,其中有 8例。

2.1.6 术者经验不足 术者与助手的配合不协调,如果助手在宫底用力过早,可使审定的胎头无法娩出;或用力过迟、不利胎头娩出;或术者去胎头的手法不当,未发挥屈肘上托胎头的有效作用,致胎头娩出困难,占3.7%。

2.1.7 麻醉效果不佳 手术均采用连续持硬膜外腔麻醉。如术中麻醉不佳,可使腹直肌不能有效松弛,将直接影响胎头的娩出,占 7.0%。

2.2 胎头娩出困难的处理方法。

2.2.1 关于胎头高浮的处理有3种方法:(1)若产妇偏瘦,术者可以用左手按压宫底,使胎头下降,当其耳廓位于切口处时,助手向下按压宫底,使胎头下降,当胎儿耳廓位于切口处时,术者右手从子宫切口入宫腔、屈肘上托娩出胎儿;(2)若产妇偏肥胖或腹壁松弛者,可请麻师戴上无菌手套于剖腹单下固定孕妇腹部两侧,助手按压宫底时胎头下降,术者娩出胎儿;(3)压肠板协助胎头娩出:助手先按压宫底使胎头下降,当下降到骨盆入口处时,术者右手入宫腔,左手顺右手掌心插入压肠板,插入深度合适后,即胎儿耳部或枕部,以耻骨联合为支点轻压压肠板翘起胎头,左手牵拉子宫切口上缘,以减少切口缘对胎头娩出的阻力,助手压宫底协助胎头娩出。若胎头高浮,用三种方法之一,可顺利娩出胎儿。

2.2.2 胎头深定的处理有3种方法,(1)由台下助手戴无菌手套上推胎头,共 8例[1];(2)术者上推抬肩,动作轻柔,待胎头退出盆腔再去胎儿,共 32例;(3)上述两者均困难,行T字切口,以臀牵引娩出胎儿,共 6例。

2.2.3 对肥胖妇女的处理 向腹壁两侧分别延长切口2cm。

2.2.4 子宫切口小的处理 于子宫切口上缘剪开[2]1～2cm的小切口 2～3个,就能扩大子宫切口,使胎儿顺利娩出。本资料中有 12例。

2.2.5 对麻醉效果欠佳者 静脉应用 30～50mg氯胺酮,其起效后迅速娩出胎儿,一般不会增加新生儿的窒息率。本资料中有 15例。

3 讨论

在过去,剖宫产是解决难产的问题,而当今中国,由于各种社会因素,剖宫产率已达到相当高的比例,胎儿的顺利娩出显得更为关键。胎儿免除的时间越长,新生儿窒息的发生率就会相应增加。因此,无论哪种原因使胎头娩出困难,都要具体情况具体分析,以最快的速度和最安全的方法娩出胎儿。若估计胎儿娩出困难的,术前要做好相应准备,如必备的新生儿抢救设备、手术应由经验丰富且相互配合默契的医师完成等。对于胎头高浮、巨大儿、胎儿宫内窘迫等需尽快娩出的情况,可选用纵形切口,以避免胎头娩出困难的发生。

3.1 术前评估 作为术者,对每例剖宫产,术前都要充分了解孕妇的情况,结合孕妇的宫高,腹围,B超提示的双顶径股骨长,一级羊水的多少,胎盘的位置,先露的高低,孕妇的胖瘦等,都要做到心中有数。

3.2 在剖宫产娩胎头困难中,胎头高浮占 45.5%,在压肠板的协助下,使胎头的娩出变得快速、安全。压肠板是每个手术包中均备有的、使用起来非常方便的简单工具,其在宫腔中占得空间比手小得多,在其协助下,抬头能顺利娩出。

3.3 剖宫产是产科中常见的手术,不仅术者需要熟练的技术,而且还须和助手协调配合。只有在助手推宫帮助胎头娩出力与术者出胎头的屈肘力配合协调一致,才能顺利从子宫娩出胎头。

3.4 胎头的顺利娩出,与麻醉也有一定的关系。麻醉效果不好,使腹直肌松弛不好,会限制子宫切口的暴露,本资料显示,7.0%的胎头困难与麻醉效果不好有关,麻醉效果差者,用氯胺酮后需快速娩出胎儿,为避免新生儿窒息,因氯胺酮有呼吸抑制作用,使用时也要小心,应由有经验的医师来完成手术。

在努力降低剖宫产率,大力提倡自然分娩的今天,既不轻易施行剖宫产,也不错失良机,挽救难产和高位妊娠孕产妇及围生儿的生命,一次恰当、慎重的剖宫产,远比一次困难的阴道分娩对母婴有利。

[1] 毕世梁.136例剖宫产预防性抗生素应用的临床研究.实用妇产科杂志,2000,16(3):160-161.

[2] 张新平.多点“⊥”型切口腹膜外剖宫产 36例分析.实用妇产科杂志,2000,16(3):278.