以下法为主治疗新产腹痛运用1例*

龚　鹏　胡　珂



【医案医话】

以下法为主治疗新产腹痛运用1例*

龚鹏1胡珂2

1.江西中医药大学岐黄国医书院(南昌 330006)；2.江西中医药大学附属医院肝胆脾胃科(南昌 30006)

摘要：妇人产后腹痛多因气血骤虚，胞宫失养，不荣则痛，临床多以产后多伤气血，气血不足为常立法，治疗则以扶正以养荣血为主，然产后腹痛首当分清虚实，若以邪实为主，不可胶柱鼓瑟，扶正则壅滞气机，邪无出路，必腹痛加剧，又不可一味攻邪为主，临床上以下法中之和解法大柴胡汤为代表治之则可兼顾扶正与祛邪。

关键词：胡珂；产后腹痛；大柴胡汤；大承气汤；小柴胡汤

胡珂，主任中医师，第五批全国老中医药专家及学术工作继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研30余年，具有丰富的临床经验，师承我校已故著名经方大家陈瑞春教授，崇尚仲景学说，临床上善用经方。笔者近期随胡师治疗一例新产腹痛患者，以大柴胡汤加味，经过一波三折，整理分析如下，以飨读者。

1　病例介绍

王某某，女，34岁。初诊：2014年9月25日。17天前(9月8日)行剖宫生产术。9月15日出现脐周连及下腹疼痛，脘胀，进食后即作，早餐后明显。自诉有过食肥甘。9月18日出现发热，右乳房痛，第二天行输液治疗(具体不详)不解。刻下症见：脐周及下腹疼痛剧烈，进食尤甚，痛时欲便，便后痛减，大便多不成形，有时痛而欲便不出，脘腹怕冷，小便后膀胱胀痛，右乳胀痛，扪之硬结，压痛，皮色不甚红，头稍紧痛，以前额明显，动则汗出量多，稍有鼻塞，无流涕，偶咳嗽，无痰，昨日低热、恶寒，现已无发热。发热后恶露量少。舌边尖红，苔薄黄腻，脉浮弦滑。辨证：产后气血不足，食积肠腑，肝经郁热，兼有太阳表邪；治则：急则治标；治法：疏肝清热，泻下宿食，冀其里解表和。拟大柴胡汤加味治疗，处方：柴胡25 g，黄芩10 g，法半夏10 g，枳实10 g，白芍15 g，赤芍5 g，大黄3 g，生姜4片，大枣3枚。4剂，每天1剂，水煎服，嘱：近期饮食清淡为主。

二诊：2014年9月29日。服上药后腹痛减轻大半，无头痛，无发热，无乳房胀痛。服2剂后大便1次，质稀溏，夹有黏液。今日晨起大便干结，排便困难。现症：食后稍腹痛，痛不欲便，动则汗出较多，无口干、口苦，饮食尚可，睡眠欠佳，小便正常。偶有喷嚏，恶露仍较少，色白质稀。舌红胖，苔薄黄微腻，脉浮滑缓。辨证：药以对证，宿食得挫，虑其产后正虚。治疗以扶正祛邪为主，以免攻邪伤正。拟小柴胡汤加味治疗：柴胡18 g，黄芩6 g，法半夏10 g，太子参10 g，莱菔子20 g，白芍15 g，北山楂12 g，鸡内金15 g，炙甘草6 g，竹茹10 g，生姜4片，大枣3枚。10剂(因即将国庆长假)，如法煎服。

三诊：2014年10月2日。上方未尽剂即提前来诊。服上药后腹痛腹泻，日1次，溏薄，如泡沫状，进食后腹痛，饥饿时不痛，纳可，舌红苔黄，脉滑。辨证：宿食蓄积未尽，补益之品滞气碍邪，宜鼓而进之，继续攻下食邪，稍事兼顾脾胃。拟大柴胡汤合枳术丸加味治疗：柴胡10 g，黄芩6 g，法半夏10 g，枳实6 g，白芍15 g，白术6 g，葛根10 g，制大黄3 g，生姜3片，大枣3枚。4剂，如法煎服。

四诊：2014年10月6日。服药后腹痛、汗出均好转，眼睛干涩、酸胀，迎风流泪，大便时稀时干，小便平。恶露量稍多。舌质红，苔少，脉弦滑。辨证：新产气血损伤，宜调和气血，兼下宿食余邪。拟桂枝加大黄汤加味治疗：桂枝10 g，白芍20 g，制大黄4 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣4个，柴胡6 g。4剂，如法煎服。

五诊：2014年10月9日。服上药后，已无汗出，稍遇风或进食生冷则腹痛，伴肠鸣，欲便，便后则缓，眼睛仍干涩，久坐腰酸，昨日腹泻2次，小便平，恶露量少，舌偏淡胖，苔薄黄，中后部稍厚，脉弦软浮。健脾调气血为主，兼和脾胃寒热。拟当归建中汤加味治疗：上方去大黄，加饴糖(烊化)30 g，当归10 g，黄连3 g，干姜3 g。4剂，如法煎服。

六诊：2014年10月13日。服上药后腹痛已除，进食寒凉则解大便，大便初成形，后稀溏，日行2次。恶风畏寒，情志不畅时头额重闷，略痛，久坐腰酸，休息后缓解，舌淡红，苔薄白，脉弦，寸浮。处方：柴胡10 g，黄芩6 g，法半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜4片，大枣4个，党参10 g，干姜5 g，炙甘草6 g。7剂，如法煎服。患者因批购了饴糖1公斤，遂继加服饴糖。

七诊：2014年10月20日。服上药后诸症改善，恶风、畏寒、乏力减轻，恶露除。服药期间凌晨1～3点鼻衄2次，大便干结难解、出血，自行停用饴糖，后鼻衄未见。进食寒凉易腹泻。舌稍暗红，苔薄白，脉细滑。处方：上方干姜改3 g，桂枝、白芍各6 g，生姜改2片，法半夏改6 g。7剂，如法煎服。

嘱尽此剂后可停药，饮食调理。

按：患者剖腹产1周即发腹痛。其腹痛特点，一是脐周及下腹痛；二是食入即痛，且每痛则欲圊便，便后痛缓。此有形之邪宿食阻滞，不通则痛。产妇进食多甘美以求尽早体复，而剖腹产耗伤气血，运化不及(从五诊“稍遇风或进食生冷则腹痛，伴肠鸣，欲便”来看，其脾素不足)，故食滞肠胃。土壅木郁，肝经气郁化热，气血相结，则乳痈结块疼痛。产后气血骤虚，瘀血未尽，胞宫空虚，气血不畅，不胜外邪，邪气侵犯人体极易入里化热，邪热与血结于血室，而成热入血室。点滴后温度虽趋于正常，但由乳房胀痛，扪之硬结，压痛，恶露减少，舌像，脉像可知三焦仍有余热。虚人外感，且热入血室，当用小柴胡汤为正治。治疗产后病应遵循“勿拘于产后，亦勿忘于产后”原则，考虑产后多虚特点不可轻易用攻下承气汤，然食积腹痛又盛，非攻邪恐无所胜，小柴胡汤难免力薄，又《医宗金鉴·删补名医方论》:“柴胡证在，又复有里，故立少阳、阳明两解法也。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚。少加大黄，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。柴、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也”[1]。故胡师以大柴胡汤加味泻下宿食治其标急之证，服药后效如桴鼓，患者服完四剂后腹痛大减。

二诊时患者诉腹痛大减，乳房胀痛消失，大便时溏时干，考虑邪以衰其大半，产后毕竟多虚，此时应以调和扶正为主，故以小柴胡汤加味给予调整以善后。

三诊时患者诉服小柴胡汤加味后腹痛加重。小柴胡汤方与大柴胡汤方区别在于多补气益脾之人参、炙甘草，而无攻邪通下之枳实、白芍、大黄。小柴胡汤与大柴胡汤相较偏补而无攻邪之力，胡师认为二诊时误以邪以衰其大半，然邪仍占主导地位，仍应参一诊治法以少阳、阳明两解。遂以大柴胡汤合枳术丸加味，加葛根以升清，防大黄降下太过。服后腹痛再减。

再诊后邪去里和，继以调和营卫气血以固正，营卫、气血，分而为二，实则一也，营即是血；卫即是气，故四诊以后，以桂枝汤为主方调气血。先以桂枝加大黄汤扶正为主，佐泻余邪，继以当归建中汤健脾调气血收工。

2　体会

妇人产后致病特点为多虚多瘀，其一，虚，产后耗气伤血，气血不足为常，往往产后即开始以母鸡汤、猪蹄汤等进补以期恢复产后并辅以催乳，然产后脾胃虚弱，若多食肥甘厚腻之品往往易致宿食内停，此例患者进食后腹痛加重即为宿食内积，留滞肠胃。其二，瘀，产后多有恶露，应排尽为顺，然此例患者发热后恶露较之前减少，此为感受外邪，邪热入血室，与血搏结致恶露减少。虚人外感的病因病机与《伤寒论》 97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……”一致，此皆不任发汗，体虚者卫外不固，外邪侵袭，可直达腠理，腠理乃少阳之分[2]，且热入血室，当用小柴胡汤为正治，此例热入少阳，源于素有宿食内积，宿食为有形之邪，阻滞气血，补益则碍邪，大柴胡汤和解少阳枢机，达邪于外，泻下宿食，《神农本草经》“大黄，下宿食，荡涤肠胃，推陈致新”。

大、小柴胡汤同出自于《伤寒论》，被称为柴胡剂，都可治疗少阳诸症。两方中共同药为：柴胡，黄芩，半夏，生姜，大枣。大柴胡汤则加以芍药、枳实、大黄利气消导，通下热结；小柴胡汤则加以人参，甘草补气益脾。胡师认为从虚实角度来看，小柴胡汤用人参、甘草，偏补，重在调和三焦，通过扶正以祛邪，而大柴胡汤用枳实、大黄，偏祛邪，则重在调和三焦，祛邪从而间接扶正。用此二方，贵在分清正虚与邪实。

患者正值产后，脏腑气血骤虚，乳房胀痛，扪之硬结，压痛，发热后恶露量少，余邪遗热未了，热入血室。此时仍有邪郁少阳，枢机不利。结合上述分析可知少阳不和兼阳明里实。此则不可用承气汤攻里，应以大柴胡汤和解少阳，通下里实，大柴胡汤既兼有小柴胡汤的解热效果，又兼有大承气汤的泻实作用。《伤寒论·辨可下病脉证并治》篇说：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”正如郝万山论证得出“可以用‘大柴胡汤’代替‘大承气汤’用于治疗‘阳明腑实证’，却不可以用‘大承气汤’代替‘大柴胡汤’来治疗‘少阳腑实证’”[3]。

少阳兼太阳，仲景以小柴胡汤扶正祛邪，和解少阳，畅达枢机，转枢太阳之邪，本例为产妇气血不足，属虚人外感，但里积为甚，故以大柴胡汤和枢机，泻里实，气机调畅，里安则表和。通过治里达表，虽然方中未用一味解表药，然里解后表随之除。

参考文献

[1]吴谦.医宗金鉴·删补名医方论[J].北京：人民卫生出版社，1963.

[2]江长康.江文渝经方大师传教录—伤寒临床家江尔逊“杏林六十年”[M].北京：中国中医药出版社，2010：78-79.

[3]郝万山.论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤[J]. 中国中医药现代远程教育,2003(3):17-18.

*基金项目：江西中医药大学校级课题(No.2014ZR010)

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.053

文章编号：1003-8914(2016)-02-0260-02

收稿日期：(本文校对：洪婷2015-01-19)