抗NMDAR脑炎病人的护理进展



抗NMDAR脑炎病人的护理进展

李丽燕

Nursing progress on anti-NMDAR encephalitis patients

Li Liyan(Central Hospital of Gujiao City Shanxi Province,Shanxi 030200 China)

关键词：抗NMDAR脑炎；护理；分期

抗N-甲基-M-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受体脑炎,又称抗NMDAR脑炎，是一种严重但可逆的自身免疫性脑炎，因其发病与N-甲基-M-天冬氨酸有很强的相关性而得名，其主要患病人群为有卵巢畸胎瘤的青年女性，典型表现为突出的精神症状，具有潜在的致死性。近年来，随着对抗NMDAR脑炎的重视以及对其发病机制、诊断治疗的不断深入了解，逐渐认识到适时、适当的临床护理措施对病人的康复有重要作用。本文将对抗NMDAR脑炎病人的护理措施进行综述，以期对临床工作提供帮助。

1概述

NMDAR是一种离子型谷氨酸受体，其兴奋性降低可引起精神分裂症的发生，多种因素可导致血脑屏障通透性增高[1]，外周及中枢产生的NMDA自身抗体[2]与NMDAR的NR1亚基结合，引起神经元表面的受体数量减少，最终导致神经系统的功能性损伤，而其对组织本身并无严重的破坏作用[3]。临床表现包括突出的精神行为异常，运动、言语、情感障碍，意识水平下降，自主神经紊乱，中枢性通气不足等特征性临床症状群。如检查结果显示血清或脑脊液抗MNDAR抗体阳性即可明确诊断抗NMDAR脑炎，其治疗原则是积极免疫治疗，同时筛查并尽早切除潜在肿瘤(卵巢畸胎瘤常见)[4]。

2措施

参考文献：

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(本文编辑崔晓芳)

2.1一般护理病程中出现的幻想、人格行为改变、过度运动、发热、心律失常、中枢性通气不足等表现可能贯穿疾病始终，看护不力或护理不当会对病人康复产生影响。

2.1.1中枢性通气不足成年病人出现中枢性通气不足几率远大于儿童，通气功能障碍是整个病程中危险性极高的症状，需要准确评估使用呼吸机的时机。密切观察病人生命体征，若出现呼吸费力、血氧饱和度下降或颜面、口唇及甲床发绀应及时进行动脉血气分析，呼吸衰竭病人需行气管插管及机械通气治疗。在通气不足的早期建议辅助使用无创呼吸设备，若病人缺氧症状无法改善或血氧浓度无明显提高可行气管插管或切开[5]。机械通气后无需定期更换呼吸管路或放置细菌过滤器，当管路破损或被污染时应及时更换。气管插管后应增加口腔护理次数，双人配合进行口腔护理，避免病人的不自主咀嚼动作造成持续咬管，必要时提前应用镇静药物[6]。

2.1.2感染病人病程长，住院期间以卧床为主，加之呼吸机通气支持、留置导尿管，院内感染几率大大增加。做好院内感染的预防，按照集束化方案进行，包括严格手卫生[7]、减少设备污染、半卧位防误吸、定期口腔及泌尿道护理、膀胱冲洗、清除呼吸机管路的冷凝水[8]，同时监测体温及寒战、发热等表现。出现肺部感染后需要做好雾化吸入，根据病人痰液的性质和量合理选择雾化频次，避免湿化不足或湿化过度；定时翻身、叩背，促进痰液排除，必要时给予震动排痰或吸痰。出现尿路感染症状后，更换尿管前后均应留取尿培养标本，增加泌尿道护理次数，督促病人多饮水。

2.1.3安全防护措施65%的成年病人以精神症状为首发表现，表现为焦虑、恐惧、幻觉、躁狂、偏执等，类似于精神分裂症发作表现[9]，可有近期记忆力减退、顺行性遗忘、胡言乱语、打骂他人等异常行为，具有一定的攻击性或自伤倾向。因此，在进行入院宣教时应去除病人随身携带的危险物品，嘱咐家属加强看护，让病人远离刀具等尖锐物品，防止意外发生；保持环境安静，进行医疗操作时避免过多的疼痛刺激，与病人沟通时要采取亲切、温和的态度和积极的引导以取得病人配合[10]；如出现情绪的大幅度波动或过激行为应及时通知医生，评估、判断约束性措施的使用时机。保护性约束的选择应根据实际情况，当病人表现以肢体不自主动作为主时，应选用腕式约束，避免手指、脚趾受压可能导致的骨折[6]；当病人表现以全身大幅度运动，包括不自主坐起等为主时，可选用局部及躯干约束[6]；当病人处于狂躁、激惹状态下，应适当放松约束措施，加大镇定药物治疗强度；对于有外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的病人，应做好置入肢体的保护；约束性保护的程度应以不出现肢体磕碰为准，减轻病人不舒适感。对约束病人的情绪、心理状态等都要及时记录，安慰病人的不良情绪[11]。

2.1.4静脉置管护理抗NMDAR病人需长期进行抗感染、脱水、降颅压等药物治疗，普通外周静脉留置针在输注甘露醇等高渗性、刺激性药物时，易发生液体外渗及血管炎，且更换周期较短，故建议早期置入PICC[6]。PICC置入后应做好日常护理，妥善固定，封管要使用脉冲式封管，治疗间歇期要定期更换透明贴膜，每周使用肝素冲管以防止管腔阻塞[12]；必要时对血液回流、导管堵塞者使用肝素盐水缓慢冲洗导管；出现穿刺点血肿及渗出后应定时更换敷料，加压包扎、制动患肢，必要时使用止血剂[13]。

2.2特殊护理

2.2.1血浆置换血浆置换是抗NMDAR脑炎的一线治疗方案之一[14]，可直接清除血液中的NMDAR抗体，临床疗效显著。血浆置换过程中病情变化快，可能出现变态反应、凝血异常等多种并发症，需从低血流量(50 mL/min)开始，血压平稳后增加流速，最快不超过120 mL/min[15]；严密监测病人生命体征，包括心率、血压、面色、呼吸等，出现面色苍白、呼吸急促等不适时，应暂停置换；观察穿刺点有无渗血、出血及其他出血倾向，观察分离出的血浆颜色有无变化，如为浅红色即为破膜，如为暗红色则可能为凝血，要及时更换血浆分离器[16]；置换结束后使用生理盐水将余血冲净后注入2 mL肝素注射液，拧紧无菌肝素帽后以无菌纱布包裹[17]。血浆置换会引起治疗药物血药浓度的下降，出现一过性不自主运动增多或抽搐[15]，需动态观察病人临床表现，及时报告医生以调整用药剂量。

2.2.2儿童抗NMDAR脑炎护理Titulaer等[18]研究显示，577例抗NMDAR脑炎病人中年龄小于18岁的高达37%，成人与儿童症状存在差异，83%的儿童患病初期表现为癫痫和运动障碍[19]，精神行为异常以情绪暴躁、激越为主，言语功能障碍显著，自主神经功能障碍及换气功能障碍在儿童中发生率低。因此，儿童抗NMDAR脑炎护理的重点在于癫痫、运动障碍及精神行为异常的护理。保持室内安静，对可能造成磕碰的桌角、床挡进行包裹，以和蔼的态度与患儿沟通，稳定患儿情绪，必要时可给予保护性约束；观察有无癫痫发作的前兆，备好压舌板、开口器等器械及抗癫痫药物；癫痫发作时密切观察瞳孔、呼吸，给予吸氧，遵医嘱给予药物治疗，若为癫痫持续状态需立即开通静脉通路，给予口咽通气道，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开；发作终止后监测血压、心率、呼吸等生命体征，若出现呼吸抑制征象时及时通知医生[10]。患儿不能很好地表达自身感受，因此在日常护理工作中需细致观察，对于意识清楚的患儿可耐心交流，及时发现可能出现的临床特征；对于存在言语功能障碍的患儿应增加床旁言语康复训练。

2.3分期护理根据症状演变进程可将抗NMDAR脑炎分为前驱期、精神症状期、无反应期、运动过渡期、逐渐恢复期[20-21]，各期临床表现不同，护理措施也不尽相同。

2.3.1前驱期该期有发热、头痛、疲劳等类似病毒性感冒的症状，可持续5 d以上[21]，较常见的颅内感染无特异性表现，以对症护理为主。

2.3.2精神症状期该期以情绪障碍、认知功能下降、突出的精神症状为主要特点，可持续2周(平均6 d～8 d)，可有癫痫发作[21]。护理工作中以防止癫痫发作，维持血管通路，留置胃管、尿管以及安全防护为主，病人的情绪障碍及精神症状可能持续时间较长，去除危险因素及督促、协助病人家属加强看护力度，尽可能减少意外事件的发生。该期可出现进饮量少，甚至出现无法进食以及小便失禁，需及时留置胃管、尿管，必要时可给予静脉营养支持；若出现突出精神症状，应给予抗感染、抗病毒、脱水、降颅压等治疗。

2.3.3无反应期该期以沉默寡言、运动不能、交流困难为主要表现，呈痉挛性张力障碍姿势，可出现中枢性通气不足[21]，因此应以呼吸通气支持为重点，选择适当的机械通气方式、妥善的日常护理可减少缺氧造成的损伤及肺部感染的发生；长期卧床病人可出现压疮，勤翻身、勤擦洗、勤按揉、勤整理、勤更换或给予气垫床保护，可有效预防压疮形成，每日检查臀部、背部压力集中部位有无压疮[22]。

2.3.4运动过度期该期表现为口舌运动障碍，如反复咀嚼，后逐渐发展为面部及肢体不自主运动，如不停做鬼脸、肌阵挛发作、舞蹈样动作等，可出现肌强直及肌张力增高，同时有自主神经紊乱症状如发热、大汗、血压不稳、心律失常等出现[21]。该期的护理措施应以安全防护、生命体征监测、呼吸机管理为重点，避免因不自主运动引起碰伤等意外事件，必要时可给予保护性约束；自主神经紊乱症状明显时，持续监护可及时发现血压波动及心律失常，体温升高可给予物理降温；口咽部不自主运动多表现为磨牙及咬气管插管，应适当使用镇静药物减少过度运动[5]。

2.3.5逐渐恢复期该期护理重点为呼吸机的及早脱离、康复训练及心理疏导。当病人的病情好转时应逐步改变呼吸模式，间歇停机，做好呼吸功能锻炼，最后达到彻底脱机的目的[23]。疾病恢复阶段可能遗留肢体运动、认知功能、言语功能障碍，可在病情稳定的情况下尽早开始床旁肢体康复锻炼，恢复运动功能，同时给予手法按揉、物理治疗，防止肌肉萎缩[6]，认知、言语功能康复在疾病恢复的早期即可开始，对病人认知功能的恢复帮助很大。此外，应对病人的心理状态有充分的理解，整个疾病过程对病人是一次大的应激事件，因此病人可能出现抑郁、疑病等心理障碍，在日常护理工作中应多与病人沟通，以增加病人康复信心为目的，消除病人疑虑。

(收稿日期：2015-04-03；修回日期：2016-01-20)

作者简介李丽燕，主管护师，本科，单位：030200，山西省古交市中心医院。

中图分类号：R473.5

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.005

文章编号：1009-6493(2016)02C-0652-03