骨病活动型脊柱结核合并截瘫的分期及临床意义

李敬朝　战英　王传庆　魏传付　张强　袁振灿　王勍　赵耀　侯代伦

【摘要】 目的 回顾骨病活动型脊柱结核合并截瘫患者的病程分期、治疗方法及结果， 探讨其临床意义。方法 33例骨病活动型脊柱结核合并截瘫患者， 根据发病后出现截瘫的时间不同将病程分三个时期， 急性期（6周内）8例， 亚急性期（6周～3个月）10例， 慢性期（>3个月）15例， 分别给予抗结核药物治疗或抗结核药物加手术治疗， 于入院（术前）及治疗后12个月， 采用Frankel分级方法评定截瘫程度， 术中观察压迫物的性质。结果 急性期截瘫， 术中观察压迫物主要为肉芽组织、脓液， 治疗1年后随访， 抗结核药物+手术治疗， Frankel A级1例， B级3例， 均恢复到D级， C级3例恢复到E级；单纯抗结核药物治疗Frankel分级C级1例， 恢复到D级。亚急性期截瘫， 术中观察压迫物主要为脓液、干酪样物、肉芽组织、少量死骨， 治疗1年后随访， 抗结核药物+手术治疗， Frankel B级5例、C级4例均恢复到E级；单纯药物治疗， Frankel分级C级1例恢复到E级。慢性期截瘫， 术中观察压迫物脓液、干酪样物、肉芽组织、坏死椎间盘及大量死骨， 抗结核药物+手术治疗， 1年后随访Frankel B级9例、C级4例均恢复到E级；单纯抗结核药物治疗， Frankel分级B级、C级各1例均恢复到E级。结论 按病程对骨病活动型脊柱结核合并截瘫进行分期， 对于临床治疗方案和判断预后有一定指导意义。亚急性期和慢性期截瘫患者的治疗效果和预后明显优于急性期截瘫患者。

【关键词】 结核；脊柱；截瘫；分期

脊柱结核合并截瘫是脊柱结核最严重的并发症之一， 发病率约占脊柱结核10%， 危害性大， 治疗困难， 多见于胸椎中、下段， 其次为胸腰段。脊柱结核合并截瘫的分型方法较多， 目前常用的是Hodgson等[1]提出的分型：骨病活动型（A型）：指椎体或椎弓根病变尚在活动期， 结核渗出及肉芽组织逐渐增多， 造成脊髓压迫， 包括髓外压迫型（A1型）和硬膜外穿透型（A2型）两个亚型；骨病治愈型（B型）：指椎体或椎弓根的结核病灶已愈合， 但伴有严重的后凸形或椎管内残留纤维增生， 硬膜增厚和脊髓磨损等原因造成脊髓压迫引起截瘫， 包括骨嵴横断性压迫型（B1型）和肉芽组织包绕压迫型（B2型）两个亚型。A1型截瘫主要是由软性致压物（脓液、干酪物质和肉芽组织）和硬性致压物（椎体死骨和坏死椎间盘）压迫脊髓所致， 临床中的脊柱结核合并截瘫绝大多数属于此型。本院收治33例脊柱结核合并截瘫患者均为骨病活动型（A1型）， 已完成治疗， 随访>1年。借鉴脊柱感染病程分期[2]及依据脊柱结核患者出现截瘫的时间， 将脊柱结核合并截瘫（A1型）患者发生截瘫的不同时期分为急性期、亚急性期、慢性期三个时期， 探讨其各期的治疗策略及临床意义， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2010年1月～2013年10月收治33例骨病活动型脊柱结核合并截瘫患者， 男18例， 女15例， 年龄18～79岁， 平均年龄50.9岁， 病程7 d～12个月， 平均病程3.5个月。其中手术29例， 术前抗结核7～180 d， 平均抗结核33.2 d， 入院至手术手时间4～48 d， 平均时间16.2 d。颈椎结核3例， 胸椎结核29例， 腰椎结核1例， 所有患者均有不同程度的截瘫表现， 按Frankel分级， A级1例， B级18例， C级14例， 术前Cobb角<30°28例， 30～60°5例。

1. 2 分期方法 将患者依据脊柱结核发病后截瘫出现的时间， 分为急性期（发病6周内）、亚急性期（发病6周～3个月内）、慢性期（发病>3个月）。急性期8例， 按Frankel分级， A级1例， B级3例， C级4例；亚急性期10例， 按Frankel分级， B级5例， C级5例；慢性期15例， 按Frankel分级， B级10例， C级5例。

1. 3 术前准备 初治病例常规应用标准四联抗结核药物治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）， 根据血沉、肝功能和尿酸等情况调整药物， 有窦道形成者配合广谱抗生素抗感染治疗， 同时将窦道分泌物送病理学检查， 进行细菌培养、结核杆菌培养、药敏实验和耐药基因检测， 活动型肺结核、结核性脑膜炎、药物性肝炎等影响早期手术治疗的合并疾病通过会诊或转至相关科室进行相应处理， 强化营养支持治疗， 贫血或低蛋白血症者通过输血、蛋白质及血浆等予以矫正， 部分体质差者给予免疫调节剂， 至结核中毒症状减轻， 血红蛋白>100 g/L， 将血沉动态观察作为参考指标， 积极或尽早手术。

1. 4 治疗方法

1. 4. 1 抗结核药物加手术治疗29例 ①前路病灶清除椎间椎骨融合内固定术：急性期颈椎结核1例。②后路椎弓根螺钉内固定+前路病灶清除椎间椎骨融合术：急性期胸椎结核5例， 亚急性期胸椎结核9例， 慢性期胸椎结核9例。③后路病灶清除椎间椎骨融合+椎弓根螺钉内固定术：急性期腰椎结核1例， 慢性期胸椎结核4例。

1. 4. 2 单纯抗结核药物治疗4例 急性期颈椎Frankel分级C级1例， 亚急性期C级1例；慢性期胸椎Frankel分级B级1例， C级1例。

1. 5 术后处理 常规护理规范， 预防深静脉血栓形成， 鼓励患者咳痰， 促进肺膨胀， 胸腔闭式引流48～72 h拔管， 拔管指标是引流液清亮呈淡血性， 24 h引流量<50 ml， 术后给予脱水营养神经药物及对症处理， 术前或术中取标本进行结核菌培养、药敏试验和耐药基因检测， 根据检测结果， 尽早制定个体化抗结核治疗方案。初治病例继续规范抗结核治疗， 复发及耐药病例根据药敏试验结果及症状缓解情况调整药物， 督导下抗结核治疗12～18个月， 术后卧床2周， 2周后截瘫症状改善支具保护下离床活动， 可视肌力恢复情况， 康复功能锻炼。

1. 6 观察指标 ①Frankel功能分级：抗结核药物加手术治疗术前及术后1年采用Frankel功能分级评价神经功能情况；单纯抗结核药物治疗前及治疗后1年采用Frankel功能分级评价神经功能情况。②术中观察压迫物性质。

2 结果

33例患者， 其中抗结核药物加手术治疗29例， 单纯抗结核药物治疗拒绝手术4例， 全部获得随访， 随访时间12～40个月， 平均随访时间16个月。1例急性期患者术后2周症状无明显好转， MRI证实椎管内有肉芽组织压迫， 行第2次扩大椎管减压范围、彻底清除病灶减压。29例抗结核药物加手术治疗病例， 术前分期， 术前及术后1年采用Frankel功能分级评价神经功能情况和术中压迫物性质见表1；4例单纯抗结核药物治疗， 拒绝手术患者治疗前及治疗后1年采用Frankel功能分级评价神经功能情况见表2。

3 讨论

骨病活动型脊柱结核合并截瘫是脊椎结核的继发损害， 脊柱结核的病理改变与其他组织结核一样， 具有渗出、增殖和变性坏死三种基本病理变化， 这三种变化往往同时存在， 在某一阶段以某种病理变化为主。渗出性为主的患者是由于机体处于变态反应状态或急性发展阶段， 病灶中血管通透性增加， 炎性细胞和蛋白质向血管外渗出， 形成渗出性病变， 造成寒性脓肿的急剧增大或进入椎管形成肉芽组织。结核杆菌数量少毒力低或机体免疫力反应较强时， 则发生以增殖性为主的变化。脊柱结核病变中， 椎体因循环障碍及结核菌感染， 出现骨质破坏、坏死及干酪样改变， 脓肿形成， 病变进一步发展， 造成椎体塌陷， 形成畸形， 由于椎体塌陷以及死骨肉芽组织和脓液侵入椎管压迫脊髓。骨病活动型截瘫的发生原因[3]：①脓液、肉芽组织、死骨、干酪样坏死物对脊髓压迫；②椎体后凸对脊髓压迫；③椎体半脱位或脱位造成脊柱不稳；④脊髓或蛛网膜结核病变；⑤脊髓终末动脉栓塞或动脉内膜炎造成局部梗死。

脊柱结核发生截瘫的时期不同， 致病因素有所不同， 急性期截瘫8例手术治疗7例， 术中见压迫物均为肉芽组织和少量脓液， 有2例穿透后纵韧带进入椎管内压迫和侵袭硬膜囊。急性期截瘫病史特点：①结核中毒症状明显；②发生截瘫早、进展快；③椎体有破坏、椎间隙无塌陷；④治疗后神经功能恢复慢， 易残留神经功能障碍。可能除肉芽组织和脓液直接压迫和压迫速度较快外， 炎症刺激反应对神经功能加重损害所致。亚急性期截瘫手术治疗9例， 有3例术前椎间盘轻度塌陷， 压迫物为脓液、干酪样物、肉芽组织、少量死骨， 后纵韧带完整。慢性期截瘫除脓液、干酪样物、肉芽组织外有坏死椎间盘和死骨， 手术效果好， 神经功能恢复满意。在手术技巧上， 急性期截瘫术前充分估计肉芽组织压迫的范围， 若不能清除这些肉芽组织和脓液， 术后截瘫不易恢复， 前方减压时常需要切除大量比较健康的椎体， 侧方减压时， 术中需要切除术侧横突椎弓根， 必要时甚至包括半侧椎板和关节突。因此， 无论是前方或侧方减压都存在减压的彻底性问题。亚急性期截瘫病灶易清除， 慢性期截瘫手术时要直接切除进入椎管内肉芽、椎间盘组织及死骨， 才能解除神经压迫， 保证效果。

骨病活动型脊柱结核合并截瘫的手术指征[4]：①全身情况允许的前提下， 患者的神经功能分级为Frankel A级或Frankel B级；②神经功能分级为Frankel C级或Frankel D级的不完全截瘫者， CT或MRI显示脊髓致压物为死骨或坏死椎间盘， 应早期手术， 致压物为脓肿者， 抗结核1个月后无效者则应手术治疗；③病变致脊髓圆锥受累， 出现大小便功能障碍者应尽早手术。目前大家公认活动期脊柱结核导致的神经功能障碍应在积极抗结核药物治疗的前提下， 尽早手术减压， 避免不可逆转神经损伤， 而进行性神经功能障碍有国外学者报道仅抗结核治疗6～18 h， 即可行急诊手术[5]。国内学者秦世炳等[6]对32例脊柱结核伴截瘫手术病例进行回顾性研究， 15例术前未使用抗结核药物， 17例用药不合理， 认为术前未使用抗结核药物治疗或不合理用药治疗是脊柱结核伴截瘫手术失败的重要原因。活动型脊柱抗结核合并截瘫手术时机认识不统一， 根据经验作者认为， 急性期截瘫Frankel A级或Frankel B级患者， 截瘫症状进展快， 对脊髓功能影响较重， 应给予积极手术治疗， 术前抗结核治疗>2周[7]。如果合并其他脏器病变， 年龄大， 耐受手术能力差， 可分期手术， 先给予椎管减压， 拯救脊髓功能、稳定脊柱稳定性。亚急性期和慢性期截瘫Frankel A级， 可积极手术拯救脊髓， Frankel B级， 不需匆忙手术， 术前充分有效的抗结核药物治疗及良好的术前准备， 可提高手术成功率， 降低手术风险， 在全身情况允许的前提下， 尽早手术， 如果确定致压物为软性压迫， 保守治疗也可获得满意的效果。

本研究提供了一种骨病活动型脊柱结核合并截瘫患者的分期方法， 及基于此方法的治疗策略， 对于骨病活动型脊柱结核合并截瘫规范化治疗有一定的意义， 作者体会亚急性期和慢性期截瘫患者的治疗效果及预后明显优于急性期截瘫患者， 但本文不足之处是目前临床病例较少并且缺乏对影像资料的研究， 有待大宗临床病例验证其临床应用价值。

参考文献

[1] Hodgson AR， Skinsenes OK， Leong CY. The pathogenesis of Potts paraplegia. J Bone Joint Surg Am， 1967， 46（6）：1147-1156.

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[4] 王文军， 马原， 张怀成， 等. 脊柱结核外科治疗手术技巧. 北京：人民卫生出版社， 2014：296-300.

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[6] 秦世炳， 董伟杰， 范俊， 等. 脊柱结核合并截瘫再手术32例分析. 中华外科杂志， 2007， 45（18）：1237-1239.

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[收稿日期：2015-12-18]