单孔胸腔镜下肺叶切除术围术期护理体会

王倩　王萍　王丽娇　王振华　原艳　谭晓骏



单孔胸腔镜下肺叶切除术围术期护理体会

王倩王萍王丽娇王振华原艳谭晓骏

100048 北京，中国人民解放军海军总医院胸外科

【关键词】单孔胸腔镜；肺叶切除术；围术期护理

1990年Lewis将胸腔镜(video-assisted thoracic surgery, VATS)技术应用于胸外科[1-2]，经过20多年的发展，胸腔镜技术迅猛发展，尤其是单孔VATS更具有创伤更小、痛苦少、且恢复更快的优势，是未来胸科微创外科的一个发展方向。本院自2015年7月到2015年11月对26例符合条件的患者实施了单孔胸腔镜肺叶切除术，取得良好的效果，现将围手术期护理要点总结报道如下。

临床资料

本组26例，男15例，女11例，年龄37～71岁，平均(50±3.2) 岁。肺癌12例，肺结节5例，肺大疱9例。患者心肺功能均能耐受单孔VATS的一侧肺叶切除术手术。 手术种类：左下肺叶切除9例，右上肺叶切除8例，右下肺叶切除5例，左下肺叶切除+舌段切除2例，左上肺叶切除2例。

26例VATS肺叶切除患者均经过单孔完成手术操作，术中未增加穿刺孔。术后2例吻合口周围皮下气肿、2例发生肺漏气、 肺部感染1例，其余均顺利康复，术后住院5～9 d，平均(5.9±2.4) d。

1. 术前护理： ①心理护理: 因单孔下VATS微创手术是一项新技术，有些患者对手术效果持怀疑态度，怕手术不彻底。针对患者的顾虑，术前责任护士要详细介绍单孔电视胸腔镜手术的性能、治疗方法和优点，使之消除顾虑坚定信心，更好的配合手术治疗及护理，能够顺利接受手术也便于术后恢复；②呼吸道准备: 术前一天给予复方氯己定漱口液，4次/d漱口，减少口腔细菌滋生，降低术后肺部感染机率；术前一天给予注射用盐酸氨溴索15 mg+生理盐水50 ml，雾化吸入6次/d；③教会患者腹式呼吸和缩唇呼吸，腹式呼吸有利于手术操作也便于术后肺复张，同时教会患者练习深吸气后咳痰，开展有效咳嗽及呼吸训练，避免术后肺部感染。

2. 手术护理：①器械准备: 专用器械准备环氧乙烷灭菌后的腔镜、吸引器头、电凝钩、分离钳、胸腔镜肺钳、钛夹钳、单极线、冷光源光纤、一次性内镜用切割缝合器等；胸腔镜设备:30°摄像镜头、冷光源、冲洗机，并开机检查是否正常运行；常规准备应急药品和抢救物品；②手术配合: 手术开始前与巡回护士清点器械，连接电刀吸管光源镜头。取健侧90°体位, 利用健侧肺通气，于腋中线第六或七肋间作2.5～3.5 cm小切口，置入5 mm、10 mm、12.5 mm Trocar，分别置操作器械和胸腔镜；③为获得清晰的图像，用复合碘纱布反复擦拭镜头，防止冷凝现象发生；熟悉医生的习惯,有预见性地配合手术。

3. 术后护理: ①及早下床活动：因单孔胸腔镜创伤性小、疼痛轻、术后体力恢复快，24 h就可以鼓励患者下床活动，以防止肺部并发症和静脉血栓的形成;②胸腔闭式引流管的护理：观察胸腔闭式引流管中引流液颜色、量，每1 h 对胸管进行挤压，以防血凝块堵塞引流管，若出现引流液量大于100 ml/h，且颜色鲜红，或者连续3 h大于150 ml/h时，应及时向医生汇报处理[4]。因单孔VATS切口稍大，应观察引流管(切口)处有无漏气和渗液，有无皮下气肿；③呼吸道护理：患者术后继续给予注射用盐酸氨溴索15 mg+生理盐水50 ml，雾化吸入6次/d。同时每次雾化后给予患者叩背5～10 min，协助深部痰液排出。对于排痰困难者，给予刺激胸骨上窝排痰或者经口、鼻吸痰。26例单孔VATS患者中，可自主排痰的23例；刺激胸骨上窝排痰3例；④尿管护理：因为单孔VATS创伤小，患者体力恢复较快，一般术后12～15 h即可拔除尿管，本组26例患者均做到了术后第一天拔除导尿管，且没有尿潴留和尿路感染发生；⑤疼痛的护理： 单孔胸腔镜手术具有伤口小、不损伤肋间神经，所以疼痛轻且时间短。轻度疼痛患者给予心理支持，疼痛明显患者，给予镇痛药，止痛药为盐酸曲马多注射液，初始剂量5 mg,1.0～1.5 mg/h，也可以服用泰勒宁或芬必得。患者咳嗽时可站在手术侧，伸开手掌，五指靠拢，双手压住切口两侧，随着患者咳嗽向中间挤压，以减轻其疼痛。

讨　　论

胸腔镜下肺叶切除是胸外科手术的一标志性进步，与传统开胸手术相比，该术式创伤小、出血少，术后恢复快，为病变限于单一肺叶内只需行单个肺叶切除且不能耐受常规开胸手术患者提供了较好的手术方式[5-6]。VATS手术通常需要2～3个操作孔，腋后线切口肌肉层次多、血供丰富易出血，也容易损伤肌肉及神经[7]。而单孔VATS手术不做腋后线切口，仅做一个腋前线操作孔，所有操作器械包括胸腔镜镜体均使用一个操作口，而且单孔VATS手术部位多是肋间肌，损伤的肌肉和神经较少，出血少且容易止血，术后疼痛不明显，对患者的感觉和运动影响较小[8]。

单孔VATS肺叶切除的创伤小只是相对而言，因此我们不能忽略了对患者围手术期的护理。单孔VATS手术是一项新开展的术式，有些患者和家属对手术效果和安全性存在疑虑，因此，我们术前根据患者的文化程度，接受能力讲解胸腔镜的手术方法，尤其强调单孔胸腔镜手术优点，使患者及家属减轻疑虑，增强信心，积极配合手术。患者入院后我们就指导患者进行腹式呼吸训练，因胸式呼吸可以引起术中及术后胸部疼痛，甚至可以引起呼吸暂停，胸式呼吸也不利于手术操作。

单孔胸腔镜肺癌根治手术体位要求比多孔更高，摆放体位时必须要确定病变部位的位置，切口的位置，将患者肢体妥善安放，避免神经受压；术前备好直线切割缝合器、内镜止血钳、钛夹，以备在采用电灼止血无效时使用；手术中胸腔镜巡回护士及器械护士的相互配合，可提高手术的效率和安全性。胸腔镜屏幕操作与直视开放手术相比，不仅有深浅差异，更有视觉定向和运动协调的差别，故而需适应平面视觉，通过显示屏密切观察手术进展，并有预见性地配合术者进行操作。

因单孔VATS切口稍大，术后胸腔闭式引流管的切口周围漏气及渗液的可能性要比多孔VATS大，术后要多观察引流管(切口)处有无漏气和渗液，有无皮下气肿，发现以上情况应及时处理。本组2例患者术后出现切口周围漏气，给予缝合。另有3例拔除胸腔闭式引流管后出现胸闷不适，经X线证实出现气胸即行胸腔穿刺抽气后症状消失。切口周围的皮下气肿用可手掌轻压皮肤，挤向引流管的切口处，以助气体排出[9]。本组有2例皮下气肿患者经以上处理后，1～3 d消失。

目前，随着胸腔镜相关器械及操作技术的发展，单孔镜运用的适应证越来越广，手术适应证、禁忌证方面也会日益突破[10]。做好围手术期护理工作，将会使胸腔镜肺叶切除术的治疗效果日趋提高。

参考文献

1童燕翔, 洪志鹏. 微创外科在肺癌综合治疗中的进展[J/CD]. 中华肺部医学杂志: 电子版, 2013, 6(1): 73-75.

2梁美珊, 谭红梅, 常后婵, 等. 单孔胸腔镜肺癌根治手术的围手术期护理[J]. 广东医学, 2013, 34(24): 3835-3836.

3Migliore M. Efficacy and safety of single trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease[J]. J thorac Cardiovasc surg, 2003, 126(5): 1618-1623.

4徐敏. 胸腔镜下肺癌根治手术的护理体会[J]. 中华全科医学, 2015, 13(6): 1019-1021.

5刘永靖, 于奇, 缪军, 等. 单操作孔全胸腔镜肺叶切除术的临床应用[J]. 临床肺科杂志, 2014, 19(10): 1855-1857.

6邓珊明, 闫增荣, 童稳圃. 单操作孔胸腔镜肺叶切除术与胸腔镜辅助小切口手术治疗早期NSCLC疗效对比观察[J]. 临床和实验医学杂志, 2015, 14(5): 393-395.

7刘伦旭, 车国卫, 工允, 等. 电视胸腔镜于术治疗肺良性疾病128例[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2008, 15(1): 29.

8曹庆东, 高雪峰, 李晓剑, 等. 单孔胸腔镜于术的临床应用[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2011, 27(9): 546-548.

9李昀, 廖洪映, 孟占鳌. 胸腔镜肺癌根治术后早期拔除胸管的回顾性分析[J]. 实用医学杂志, 2015, 31(13): 2140-2142.

10韩毅, 肖宁, 刘志东. 全胸腔镜袖式支气管肺叶切除肺动脉成形的初步探讨[J]. 中华肺部医学杂志: 电子版, 2013, 6(3): 251-253.

(本文编辑：张大春)

王倩，王萍，王丽娇，等. 单孔胸腔镜下肺叶切除术围术期护理体会[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(3)： 353-354.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.035

通讯作者：谭晓骏，Email: 18600310236@163.com

中图法分类号：R563

文献标识码：B

(收稿日期：2015-12-04)