螺内酯联合雷公藤对合并亚临床甲减的早期2型糖尿病肾病患者尿微量白蛋白的影响 *

螺内酯联合雷公藤对合并亚临床甲减的早期2型糖尿病肾病患者尿微量白蛋白的影响*

*基金项目：湖北省教育厅科学技术研究项目(B2013066)

柯箫韵1，2，朱忠梁3，孙小琼1，石云琼3，翟海龙1

(1.湖北理工学院医学院，湖北 黄石 435003；2.湖北省重点实验室肾脏疾病发生与干预中心；

3.黄石市中心医院检验中心)

摘要：目的 探讨螺内酯联合雷公藤治疗合并亚临床甲减的早期2型糖尿病肾病患者的临床价值。方法 将合并亚临床甲减的早期2型糖尿病肾病患者64例，随机分为观察组和对照组，每组均32例，对照组单用雷公藤，观察组在对照组基础上加用小剂量螺内酯，疗程4个月后，比较并分析两组患者的尿白蛋白水平和血肌酐浓度等指标。结果 两组患者治疗后尿白蛋白水平较治疗前均明显好转；治疗后观察组的尿白蛋白水平较对照组明显减轻，两者差异有统计学意义(Р<0.05)。结论 螺内酯联合雷公藤较单用雷公藤更能降低合并亚临床甲减的早期2型糖尿病肾病患者的尿蛋白水平。

关键词：亚临床甲减；糖尿病肾病；尿微量白蛋白

中图分类号：R587.2

文献标识码：B

文章编号：2095-4646(2015)04-0296-03

收稿日期：(2015-03-10)

2型糖尿病(T2DM)和亚临床甲减(SCH)是临床上最为常见的内分泌代谢性疾病。SCH是指血清FT3、FT4在正常范围内，血清TSH升高，而且没有典型的甲状腺功能减退症临床表现者。2型糖尿病肾病(T2DN)是糖尿病常见的慢性血管并发症，临床上其病死、病残率较高。在T2DM患者中，甲状腺功能异常较为多见，其发生率明显高于非糖尿病患者，并且主要表现为SCH。目前，临床上T2DN患者的尿白蛋白水平是反映疗效的重要指标之一。本研究旨在通过观察螺内酯联合雷公藤与单用雷公藤对合并SCH的早期T2DN患者尿微量白蛋白的治疗效果，探讨螺内酯联合雷公藤在治疗合并SCH的早期T2DN患者的临床价值。

1资料与方法

1.1诊断标准糖尿病：1999年WHO推荐的2型糖尿病诊断标准；糖尿病肾病(DN)：Mogensen诊断DN的标准；SCH：血清TSH>4.0mIU/L，FT3、FT4水平在正常范围内，甲减临床症状不明显。

1.2研究对象选择2012年6月至2014年2月我院附属医院住院和门诊的早期T2DN患者(300 mg/d>尿微量白蛋白排泄率(UAER)≥30mg/d)，经甲状腺功能检查，发现合并SCH者69例，其中5人不愿签署实验知情同意书，余下64例患者均为本研究对象，所有64例患者均排除肾脏原发病变和感染、发热等可导致蛋白尿增加的其他疾病和因素；均排除既往明确甲状腺疾病史、曾服用或正在服用导致甲状腺功能低下的药物以及因靶腺轴病变导致的继发性甲减。随机分为对照组和观察组，每组32例。两组患者年龄、性别、实验前空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、糖尿病病程、血清TSH、FT3、FT4等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.3治疗方法两组患者均进行糖尿病综合治疗，主要包括糖尿病教育、糖尿病饮食、运动疗法、血糖监测、药物降糖、降压等，患者空腹血糖及血压基本控制在正常范围内；根据临床表现和甲状腺功能检查结果，对亚甲减患者采用左甲状腺素钠替代疗法：优甲乐片(德国默克公司生产)，从小剂量6.25μg/24h开始，最大量不超过50μg/24h，TSH恢复正常后服用维持量。对照组单用雷公藤多甙片(上海复旦复华药业有限公司生产)20mg/次，口服，3次/d，观察组在对照组的基础上加用螺内酯(杭州民生药业集团有限公司生产)，20mg/d，口服，1次/d。疗程4个月。

1.4观察指标与检测方法实验前后分别检测两组患者的24h尿微量白蛋白(24hUAlb)、血清肌酐，血清TSH，不定期检测血钾。准确留取受试对象24h尿量，采用放射免疫法测定并计算24hUAlb。采用全自动生化分析仪测定血清肌酐(Scr)和血钾，TSH、FT3、FT4采用化学发光法测定。

2结果

疗程4个月后，比较并分析两组患者的尿白蛋白水平和血肌酐浓度等指标。两组患者治疗后尿白蛋白水平和TSH较治疗前均明显好转；治疗后观察组的尿白蛋白水平较对照组明显减轻，两者差异有统计学意义(Р<0.05)；两组患者治疗前后Scr差异无统计学意义(Р>0.05)；治疗后两组患者TSH比较差异不明显(Р>0.05)。见表2。两组患者试验期间及试验后均未发生高钾血症，对照组出现2例低血糖反应，观察组发生1例低血糖反应。

表2　两组患者治疗前后24h尿微量白蛋白、血清肌酐和TSH比较

与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

3讨论

2型糖尿病患者合并甲功异常率为14.2%，其中亚甲减者居多为12.5%，是健康体检者的3.8倍[1]。亚甲减可促进糖尿病肾病的发生和发展，其机制可能有：甲状腺激素可以促进肾脏生长发育及维持其功能，甲状腺激素不足可引起外周阻力增加和肾内血管收缩，导致肾脏有效循环血量减少，促进肾损害进一步加重；其次研究证实[2]，TSH升高可造成血脂紊乱、高血凝状态、血流动力学异常及内皮功能损伤，加速肾动脉粥样硬化。另一方面，糖尿病患者易出现甲状腺功能减退，其机理可能与下列因素有关，糖尿病出现的高血糖等代谢紊乱可影响甲状腺激素的代谢；糖尿病患者血液中酸性代谢产物增加，可抑制甲状腺结合球蛋白的合成和T4向T3的转化。

糖尿病肾病是2型糖尿病常见的慢性并发症之一，而蛋白尿是糖尿病肾病发展的一种独立危险因素，直接干预蛋白尿水平是目前临床上治疗糖尿病肾病的主要方法之一[3]。糖尿病肾病发生和发展有多种因素参与，高血糖、血流动力学改变等多种致病因素参与DN的发生和发展。长期的高血糖易造成血管内皮细胞的损伤，进而激活肾素血管紧张素系统(RAAS)[4]，其中RAAS系统异常活化和肾小球动力学异常是关键因素。醛固酮(ALD)是RAAS活化异常造成糖尿病患者肾脏损害的重要介导物质，它通过改变肾小球血流动力和直接作用于肾脏固有细胞，诱导肾组织局部细胞因子CTGF等的表达，促进肾组织的纤维化。螺内酯(SPI)是一种非选择性(ALD)受体拮抗剂，能和ALD竞争结合ALD受体，进而抑制ALD的损肾作用，降低糖尿病肾病患者的尿蛋白水平。

同时，也有研究发现[5]，足细胞能维持肾小球滤过膜正常结构和功能，其裂孔隔膜上的nephrin等是肾小球滤过膜选择性滤过的关键，足细胞的损伤及其异常表达与尿蛋白水平呈正相关[6]。雷公藤多甙提取于中药雷公藤植物，环氧二萜内酯化合物是其主要成分，常用于治疗慢性肾炎。它可以直接抑制heymann肾炎大鼠足细胞融合和抑制足细胞损伤，能促进nephrin等裂孔膜关键分子的正常表达。 而nephrin等裂孔膜蛋白分子的表达水平与尿蛋白程度呈负相关[7]。

本研究显示，小剂量的SPI与雷公藤多甙联合治疗合并亚甲减的早期糖尿病肾病，可明显降低患者的尿蛋白水平，其临床疗效优于单用雷公藤多甙，但两组患者均出现1~2例低血糖反应，可能与甲减患者甲状腺激素水平降低、胰岛素降解减慢、敏感性增强、肠道葡萄糖吸收减慢、血糖及糖耐量曲线减低有关[8]。

参考文献：

[1]张美英，秦淑兰，杨雅，等．2型糖尿病患者甲状腺功能状态的研究[J]．南昌大学学报(医学版)，2012，52(12)：42

[2]金萌萌，潘长玉，田慧，等．代谢综合征组分与老年心血管病及糖尿病发病风险关系的分析[J]．中国糖尿病杂志，2009，17(2)：271

[3]张勇军， 刘冬，孙永苹，等.雷公藤多甙对糖尿病大鼠肾脏的保护作用及其可能的炎症机制[J]．广东医学，2013，34(17)：2634

[4]柯箫韵，翟海龙，袁慧中.血清抵抗素在2型糖尿病肾病早期诊断中的意义[J]．广东医学，2012，33(22)：3495

[5]Shankland SJ.The podocyte′s response to injury：role in proteinuria and glomerulosclerosis[J]．Kidney Int，2006，69(12)：2131

[6]郑云， 郝丽，潘梦舒，等.雷公藤多苷对糖尿病肾病大鼠足细胞病变的影响[J]．中华肾脏病杂志，2011，27(4)：288

[7]Wu Y，Dong J，Yuan L，et al.Nephrin and podocin loss is prevented by mycophenolate mofetil in early experimental diabetic nephropathy[J]．Cytokine，2008，44(1)：85

[8]付秀立，赵湜，毛红，等.老年2型糖尿病合并亚临床甲状腺功能减退症患者血管舒张功能的影响因素研究[J]．中国全科医学，2013，16(8)：2674