支气管动脉栓塞术在药物治疗后仍反复小量咯血患者中的应用肖兵1

宋建琼　陈俊霖　郑小雪

(达州市中心医院 1.介入科, 2.功能科, 四川 达州 635000)

支气管动脉栓塞术在药物治疗后仍反复小量咯血患者中的应用肖兵1

宋建琼2陈俊霖1郑小雪2

(达州市中心医院 1.介入科, 2.功能科, 四川 达州 635000)

【摘要】目的探讨支气管动脉栓塞术在经内科治疗后仍反复小量咯血患者中的临床应用价值。方法对药物治疗后仍反复小量咯血的28例患者，经行患侧支气管动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、膈下动脉及对侧支气管动脉造影，明确出血动脉后行超选择性插管栓塞治疗。结果28例患者均一次性完全处理出血动脉后而止血，共栓塞动脉44支，以上动脉均有不同程度的扩张、扭曲、分枝增多、血管丛形成，所有病例均未见造影剂外溢征象，随访1～12个月无复发，有效率100%，除栓塞术后早期胸背部疼痛外无严重并发症发生。结论支气管动脉栓塞术在控制经内科药物治疗后仍反复小量咯血患者中，仍不失为一种微创、实用、安全、有效的治疗方法。

【关键词】支气管动脉栓塞； 反复咯血； 介入治疗

反复咯血见于多种内科疾病,如肺结核、支气管扩张等，许多患者内科保守治疗难以完全控制[1]，支气管动脉栓塞术已成为大咯血治疗的首选治疗方式。而在内科药物止血后仍反复小量咯血患者，由于出血量小，疾病风险明显小于大咯血，加上支气管动脉栓塞是否是有效的治疗方法之一，目前应用还不是太多。现就2011年8月～2013年12月我院传染科及呼吸内科收治的咯血患者经内科治疗后仍反复小量咯血的28例病人，采用支气管动脉栓塞术治疗取得满意效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料28例经内科治疗后仍反复咯血患者中，男22例，女6例，年龄22～80岁，平均51岁。临床主要表现为咳嗽、咳痰，间断少量咯血。所有病例均经内科药物止血治疗3～7天仍反复少量咯血，或因少量咯血反复住院治疗，其中支气管扩张6例，肺部慢性感染4例，肺结核16例，肺部恶性肿瘤2例，所有病例资料均经临床、X线、CT或活检病理证实。

1.2器材 4F眼镜蛇，5F胃左导管，猪尾导管，0.035超滑导丝，微导管，德国西门子数字减影(DSA)系统。对比剂为碘佛醇。栓塞剂为明胶海绵、Embosphere微球和不锈钢圈等。

1.3操作方法采用Seldinger技术置入动脉鞘于股动脉内后，先用胃左导管钩挂怀疑出血侧支气管动脉，造影证实如是出血血管，合理利用栓塞剂栓塞。同样方法再钩挂其他支气管动脉(可以换用导管，如4F眼镜蛇),直至找不到血管为止，最后主动脉造影。所有明确有出血动脉的尽量采用同轴微导管技术，将3F微导管超选择性插管到出血动脉内，由小到大利用微球栓塞至血管闭塞即结束。术中应密切观察患者肢体感觉运动情况。

2结果

28例患者均一次性完全处理出血动脉后而止血，共栓塞支气管动脉32支(图1、2)、胸廓内动脉6支(图3、4)、肋间动脉4支、膈下动脉2支，造影见以上动脉均有不同程度的扩张、扭曲、分枝增多和血管丛形成，所有病例均未见造影剂外溢征象。随访1～12个月无复发，有效率100%，除栓塞术后早期胸背部疼痛外无其他严重并发症发生。

图1、2利用微球铸型栓塞右侧支气管动脉至闭塞

Figure 1, 2 Right bronchial arteries was embolized with microspheres

图3、4利用数枚弹簧圈栓塞分支血管分叉处后造影未见显示

Figure 3, 4 angiography of vascular branches display after using vascular branches was embolized with spring coils

3讨论

内科保守治疗后仍反复小量咯血患者多为支气管扩张、肺结核、晚期肺部恶性肿瘤和肺部感染等疾病引起，外科紧急手术又受到诸多因素的限制，甚至有的患者难以耐受手术[2]。支气管动脉栓塞是大咯血首选的治疗手段，而小量反复咯血目前在此技术上应用还不是太多，但患者由于经药物治疗后病情反复，给患者及家属带来沉重的精神负担，甚至可能会诱发或加重患者咯血及病情发展。同时此类咯血患者多数是慢性疾病，病灶供血血管往往变化较大，大部分参与肺血供的体循环动脉较细小，侧枝血管丰富，加上本身正常人体的支气管动脉解剖变异就较多，使得需要栓塞的血管较多，治疗难度加大。

参与肺血供的体循环主要为主动脉发出的支气管动脉，另外还有一些少见的体循环血管发出支气管动脉或有吻合支共同参与肺部供血[3，4]。内科保守治疗反复少量咯血的患者多是一些慢性疾病所致，由于长期炎性刺激以及肺纤维化、牵拉移位或异常肿瘤血管形成等原因,肋间动脉、内乳动脉、膈动脉、甲状颈干、肝动脉分支等会经粘连肥厚的胸膜伸入肺内病灶[5，6]，导致出血病灶往往有多支血管参与,如单纯栓塞有出血表现的动脉，出血部位亦很快会从其他动脉分支建立侧枝循环，从而引起咯血复发[7，8]。找完病灶血管并成功铸型栓塞是手术成功的关键，所以术中必须利用合理导管，反复细心查找，确保找到全部支气管动脉或参与病灶血供的体循环动脉，并从终末端形成致密栓塞。

查找出血血管使用的导管形态选择也至关重要，而本组病例首先使用5F胃左导管，在胃左导管无法钩挂到血管或怀疑先栓塞血管供应区与病灶范围有不一致时，再用4F眼镜蛇和自己重塑型弓很短的4F胃左形态导管来弥补漏掉的开口细小、支气管动脉开口太高(比胃左导管弓短)或向下走形的支气管动脉，这可能是本组病例术后效果较好的一个原因。另外，针对一些动脉开口较小的出血动脉，导管无法钩挂稳的时候，再用力轻轻钩挂在开口处实时慢慢旋转同时向下钩也是进入血管较深的办法，必要时使用微导管技术。另一影响效果的因素就是栓塞剂品种及大小的选择，本组利用的是Embosphere微球，此微球为大小均匀的规则球状永久栓塞剂，不易堵管，栓塞时均匀流向远端[9]，不会引起假堵，能够真正做到使血管从终末端至近端主干呈铸状的永久性栓塞，自然选择微球是由小到大，有时为了更好地达到铸型血管栓塞效果，导管尽量插向血管远端，先用较小的微球逐渐回撤导管从远到近逐渐栓塞，尤其是内科保守治疗仍小量咯血的患者更是需要这种末梢细小动脉的致密栓塞，这样非常有效地减少侧支血管形成、假堵及再通引起的疗效不好。但同时应该注意的是，注入栓塞剂时，切忌暴力，缓慢注射栓塞剂时发现造影剂返流，就回退导管再注入栓塞剂，以免造成血管破裂及夹层。

本组病例均在栓塞结束后常规行主动脉造影(应训练患者闭气，这样减影效果更好)，以便发现异常变

异病变血管[10]和由于栓塞主要病变血管后及时出现的侧枝血管(由于原先主要供血血管闭塞后，处于潜在的部分血管会及时开放)而及时处理。同时还要抓紧原发疾病的治疗，控制原发病进展，这在内科保守治疗仍反复小量咯血患者也很重要。

4结论

支气管动脉栓塞术在控制经内科药物治疗后仍反复小量咯血中，仍不失为一种微创、实用、安全、有效的治疗方法，应该熟悉支气管动脉解剖变异及侧支、规范的导管操作及选用，合理应用栓塞剂。当然耐心寻找是否有多支出血血管、铸型栓塞血管及原发疾病的积极治疗，均是介入治疗反复小量咯血和防止再复发的关键。

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Treatment of little repeated emptysis after medication with bronchial arterial embolismXIAO Bing,SONG Jianqiong,CHEN Junlin,etal

(DazhouCentralHospital,Dazhou635000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the value of bronchial arterial embolism on treatment of little repeated emptysis after ?medication. Methods28 patients with little repeated emptysis after ?medication were treated with arteriography and determined the bleeding artery. The bleeding arteries were treated with interventional embolization. Results24 cases were successfully embolized and were immediate hemostasis. 4 cases with hemoptysis reduced obviously were continued with drug treatment and was hemostasis after interventional hemostasis. The efficiency rate was 100%. No serious complications occurred. ConclusionIt is a safe and effective method to treat little repeated emptysis after medication with?bronchial arterial embolism.

【Key words】Bronchial artery embolization； Repeated hemoptysis； Interventional therapy

(收稿日期：2014-04-10； 编辑： 母存培)

【中图分类号】R 411.7

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.029