腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术时机选择与疗效分析黄健

董世平　侯英奎　任卫国

(广元市第一人民医院普外科， 四川 广元 628017)

腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术时机选择与疗效分析黄健

董世平侯英奎任卫国

(广元市第一人民医院普外科， 四川 广元 628017)

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性胆囊炎的手术时机选择及疗效。方法回顾性分析234例因急性胆囊炎行LC患者的临床资料，以发病到手术时间的不同分为早期、延期及择期3组，每组78例。早期组即在发病3天内行LC手术，延期组即在发病3天后行LC手术，而择期组即经保守治疗后择期行LC手术，记录并比较3组的手术时间、术中出血量、中转开腹率、并发症发生率、住院时间以及住院费用等情况。结果早期组的手术时间、术中出血量均少于延期组或择期组，早期组与延期组间差异有统计学意义(P<0.05)；而早期组与择期组间差异无统计学意义(P>0.05);早期组中转开腹率低于延期组或择期组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，而择期组低于延期组，但组间差异无统计学意义(P>0.05);早期组的住院时间和住院费用均少于延期组，延期组又少于择期组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05);3组的并发症发生率比较，组间差异无统计学意义(均P>0.05)。结论急性胆囊炎早期进行LC手术疗效最佳，延期手术仍安全可行，过分强调保守治疗后择期手术并不能为患者带来明显的益处。

【关键词】急性胆囊炎; 腹腔镜; 胆囊切除术; 治疗结果; 手术时机

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，已成为临床治疗胆囊良性疾病的“金标准”[1]。急性胆囊炎曾经被认为是LC的一个禁忌症，随着腔镜设备的完善，手术技术的提高和经验的积累，应用LC治疗急性胆囊炎已变得安全可行[2]。然而手术时机如何选择，相关专家没有达成共识，这对临床工作造成一定的困扰。本文通过回顾性研究，探讨急性胆囊炎患者在发病不同时期接受LC术对其预后的影响，以期能为急性胆囊炎患者行LC术选择恰当的手术时机提供一定的理论依据。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年1月～2014年12月我院收治的234例行LC术的急性胆囊炎患者作为研究对象。急性胆囊炎诊断标准[3]:①临床表现：突发的右上腹持续性疼痛，时间超过2小时，经抗炎、解痉治疗无缓解，肝区叩击痛，murphy阳性。②实验室检查：白细胞计数≥10.0×109，且中性粒细胞≥0.70。③彩超提示：胆囊肿大，壁厚>3 mm，周围渗出等炎症表现。按从发病到手术的时间不同随机分为早期、延期及择期3组各78例。早期组即在发病3天内行LC手术，延期组即在发病3天后行手术治疗，而择期组即经保守治待炎症控制后择期行LC手术。3组患者的年龄、性别比及病情等差异无显著性(P>0.05)，见表1，具有可比性。

表1　3组患者的一般资料比较

注:组间比较，①P>0.05

1.2手术方法气管插管，全身麻醉，仰卧,头高脚低位，四孔行LC术，建立CO2气腹，气腹压力10～15mmHg(1 mm Hg=0.133kPa),根据病人情况适当调整。进腹后先根据粘连程度以采用超声刀、分离钳、电凝钩等锐性分离为主，并适度结合吸引器、电凝棒等钝性分离胆囊周围粘连，以完整显露胆囊三角区的解剖结构；如胆囊三角区粘连较重，解剖不清，分离困难者可用吸引器经后三角刮吸分离；如胆囊张力过大，难以钳夹，应先在胆囊底部无血管区灼孔抽液予以减压；如胆囊极难分离，可行逆行切除或部分切除术。术后根据术中情况给予置腹腔引流管。

1.3观察指标观察并比较手术时间、术中出血量、中转开腹率、术后并发症发生率、住院时间及住院费用等指标。

2结果

2.13组患者的临床效果比较早期组的手术时间、术中出血量均少于延期组或择期组，早期组与延期组间差异有统计学意义(P<0.05)，而早期组与择期组间差异无统计学意义(P>0.05);早期组中转开腹率低于延期组或择期组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，择期组低于延期组，但差异无统计学意义(P>0.05);早期组的住院时间和住院费用均少于延期组，延期组又少于择期组，组间差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.23组患者的并发症发生情况比较早期、延期、择期3组的并发症发生率差异无统计学意义(均P>0.05)。

表2　3组患者的手术效果比较

表3　3组患者的并发症发生情况比较[n(×10-2)]

3讨论

近年来，随着腹腔镜设备的发展，外科医生手术技术的提高和经验的积累,LC术已经成为外科治疗急性胆囊炎的主要手段，但对手术时机的选择临床上一直存在争议。有作者倾向于先行保守治疗，待炎症控制后再择期行LC手术[4]，认为急性胆囊炎的胆囊及周围组织炎症反应强烈，水肿充血明显，组织脆弱，手术分离风险大，易造成组织损伤及出血等并发症；也有作者倾向于应于发病早期即在3天内手术，发病时间超过3天应先行保守治疗，待炎症控制后再择期行LC手术[5]，认为早期急性胆囊炎由于胆囊壁浆膜下疏松组织内水肿明显，反使胆囊壁与肝床更易剥离而便于手术，如果等待炎症消退，接下来的血管再生和纤维化使得胆囊壁更难剥离，且炎症早期阶段一般不易波及胆囊三角区，而后期炎症导致粘连瘢痕形成，使这个危险区域解剖异常，手术风险增加。

在本组患者的病历资料中，早期组在发病3天内行LC手术，延期组在发病3天后手术治疗，而择期组为经保守治疗后行择期手术。研究发现，早期组的手术时间、术中出血量少于延期组或择期组，早期、延期组间差异有显著性(P<0.05)，而早期组与择期组间差异无显著性(P>0.05);早期组中转开腹率明显低于延期组或择期组(P<0.05)，择期组低于延期组，但无显著差异(P>0.05);早期组的住院时间和住院费用明显少于延期组(P<0.05)，而延期组又明显少于择期组(P<0.05)；3组间并发症发生率比较差异无显著性(P>0.05)。根据以上结果，结合临床经验及术中体会，急性胆囊炎不宜先行保守治疗待炎症控制后再择期行LC手术，而应尽量在发病的3天内就进行手术。因为急性胆囊炎早期的胆囊病理变化以炎性充血水肿为主，组织疏松，粘连少，容易分离，解剖层次清晰，手术分离难度小，即使胆囊化脓、坏疽等对手术一般也无明显影响[6]。随着发病时间的延长，由于早期炎症刺激，各类炎性细胞及纤维浆液渗出，形成纤维蛋白性粘连，成纤维细胞浸润并机化形成瘫痕组织，胆囊与周围组织粘连广泛，相对牢固，解剖层次破坏，手术难度明显增大。在本组资料中，相对于早期手术来说，延期手术的手术时间明显延长，术中出血量明显增多，中转开腹率也明显增加[7]。当然发病3天以上的急性胆囊炎行LC仍然是安全可行的，在本组资料中，相对于择期手术组来说，尽管延期手术组的手术时间相对延长，术中出血量明显增多，中转开腹率增加，但并发症发生率等方面并无明显增加，且在住院时间及住院费用方面明显少于择期手术组，故发病时间即使超过3天仍然应该在积极准备的情况下及时进行LC术治疗，过分强调行保守治疗待症状缓解后择期手术并不能为患者带来益处，反而延长了住院时间，增加了患者负担。

应该指出的是，虽然急性胆囊炎应尽量在发病的3天内进行LC手术，发病时间超过3天的行LC手术也是安全可行的。但是我们必须清醒认识到急性胆囊炎的LC术属于困难的LC，为了保证手术的成功，需要主治医师具有熟练地操作技能[8]；由于急性胆囊炎的胆囊张力高，钳夹困难，应于胆囊底无血管区灼孔减压，以利于钳夹与分离；在分离胆囊与胆囊三角区时，应边分离边吸去渗液渗血，以保持术野清晰；如胆囊三角区粘连严重，解剖层次不清，钝性分离困难，不应强行分离三角区，可改行逆行切除胆囊[9]；如胆囊壁层次不清，难以切除时，可行胆囊大部分切除，残留的胆囊床黏膜用电凝棒或石碳酸灼烧切除；当然，必要时中转开腹可以减少不必要的创伤，是手术安全的重要保证[10]。

4结论

LC手术时机的选择对急性胆囊炎患者预后有重要影响，应尽量争取在发病的3天内进行LC手术，发病时间超过3天的行LC手术也是安全可行的，尽管难度会相应增加，但是仍应积极准备并及时手术，过分强调行保守治疗待症状缓解后择期行LC手术并不能为患者带来明显益处，反而延长了住院时间，相应地增加了患者负担。

【参考文献】

[1]刘从悦,卢支仪,黄文学,等. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎89例临床分析[J].吉林医学,2011,32(35):7560-7561.

[2]方永平，罗云藩.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的时机选择[J].实用医学杂志,2010,23(6):1724-1725.

[3]罗文,黄小林,李远,等.急性胆囊炎手术治疗86例临床分析[J].中国医学创新,2012,9(22):125-126.

[4]叶永强,郭祥峰,徐权斌,等.急性胆囊炎手术时机选择的对比研究[J].中国微创外科杂志,2012,12(12):1079-1081,1084.

[5]李小强,周予民,陈锟,等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择与费用关系[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(5):382-384.

[6]刘伟昌,马秀丽,刘虎.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择的Meta分析[J].中国医师进修杂志,2014,2(37):25-28.

[7]李全勇,朱洪涛.腹腔镜手术治疗不同时段急性胆囊炎疗效比较[J].西部医学,2013,25(10):1511-1512.

[8]张国朝.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者的时机选择[J].河南外科学杂志,2014, 20(4):85-86.

[9]王维帅.腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析及时机选择[J].腔镜外科杂志,2012,17(9:689-691.

[10] 黄国强,陈鸣.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析(附43例报告)[J]. 腔镜外科杂志,2010,15(18):607-609.

Operation opportunity and efficacy of laparoscopic cholecystectomyin on treatment of acute cholecystitisHUANG Jian, DONG Shiping, HOU Yingkui,etal

(DepartmentofGeneralSurgery,GuangyuanFirstPeople’sHospital,Guangyuan628017,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore operation opportunity and efficacy of laparoscopic cholecystectomy (LC) in treatment of acute cholecystitis.MethodsClinical data of 234 cases of acute cholecystitis undergoing LC surgery were analyzed. According to the time from the onset to surgery, patient were randomly divided into early, delayed and elective group (n=78). Early group was operated in 3d after onset. The delayed group was operated 3d after onset. The selective group was treated with selective surgery. The operative time, blood loss, laparotomy rate, complications, length of stay and hospital costs were observed. ResultsThe operative time and blood loss of early group were less than that of delayed group (P<0.05). The operative time and blood loss of early group were not less than that of selective group (P>0.05). The hospital time and cost of early group were less than that of delayed group and selective group (P<0.05). The incidence of complication of the three group was not different (P>0.05).ConclusionLC for acute cholecystitis is best performed for early surgery. The delayed surgery is still feasible and safe. Emphasis on elective surgery after conservative treatment does not bring significant benefits to patients.

【Key words】Acute cholecystitis; Cholecystectomy; Laparoscopy; Treatment outcome; Operation opportunity

(收稿日期：2014-12-22； 编辑： 母存培)

【中图分类号】R 657.4+1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.031