振动排痰联合肺复张吸痰对体外循环术后患者动脉血气、呼吸力学、血流动力学的影响

尹桂华

（临沂市沂水中心医院，山东 沂水 276400）

在心脏、大血管手术中，由于体外循环的应用，可激活体内补体和炎症反应瀑布，造成心肌损伤以及肺功能的进一步障碍［1］，主要表现为肺泡动脉氧分压降低，肺内分流增加，气体交换受损，肺顺应性下降，肺活量减少，肺泡表面活性物质浓度减少［2］。另外由于人工气道机械通气的建立，使患者会厌功能丧失，在一定程度上破坏了咳嗽反射的完整性，导致呼吸道分泌物不能有效排出，若不及时清除呼吸道分泌物，导致分泌物干涸堆积，阻塞呼吸道，可引起高碳酸血症、机体缺氧以及肺部感染等严重并发症，从而进一步影响了心脏功能的恢复。2013年6月～2014年6月，我们对30例已行体外循环术后患者采用振动排痰联合肺复张吸痰，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取临沂市沂水中心医院2013年6月～2014年6月已进行体外循环心脏直视手术患者62例，男35例，女27例;年龄1～52（30.0±22.5）岁。所有病例排除严重心衰、室颤、房颤、皮肤及皮下感染、气胸、肺部血栓、肺出血及咯血、凝血机制异常、不能耐受振动者。其中风湿性心胜病17例，先天性心脏病24例，冠心病21例。所有患者随机分为观察组30例和对照组32例。

1.2 排痰及吸痰方法 ①观察组:采用振动排痰联合肺复张吸痰法。振动排痰方法:使用G5振动排痰机，并根据患者年龄、体型、承受程度选择不同的叩击头和速度频率（15～35 CPS），对于1～3岁患儿选择No510、529小叩击头，频率12～20 CPS;4～6岁患儿选择No210叩击头，频率15～20 CPS;7～14岁患儿选择No212叩击头，频率15～25 CPS;成人一般选择No228、229叩击头，频率20～35 CPS。采用振动和叩击相结合模式，双手轻握振动排痰机手柄，轻加压力（1 kg左右），不断变换叩击头与患者接触角度使振动波均匀穿透肺部，由下至上、由外侧到内侧，左右振动肺部，每个部位叩击30 s，也可根据患者病情变换体位，振动前胸、侧胸和背部，4次/d，每次10～15 min。肺复张吸痰方法:振动排痰结束5～10 min后进行肺复张吸痰，将人工简易呼吸气囊接氧气，调节氧流量8～10 L/min，分离呼吸机，接简易呼吸气囊（分离呼吸机之前，先给予患者吸入100%的纯氧2 min）。吸痰前由1人用高流量氧辅助患者呼吸6～10次（握简易呼吸气囊肺复张），然后由另1人快速轻柔地插入吸痰管至人工气道下端1～2 cm。然后左右旋转并缓慢回抽吸痰管进行吸痰10～15 s，前者再捏简易呼吸气囊6～8次，后者待患者吸气时向气管导管内注入无菌湿化液3～5 mL，前者再捏简易呼吸气囊进行肺复张6～8次，后者再吸痰10～15 s。按照肺复张—吸痰—肺复张—湿化气道—吸痰的循环过程吸痰［3］。②对照组:采用传统人工叩背方法和普通吸痰方法进行操作，其余处理同观察组。

1.3 动脉血气分析监测 应用Premier 3000型血气分析仪监测动脉血气分析，监测项目包括动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、pH值。

1.4 呼吸力学指标监测 从呼吸机上读取吸气峰压（Pk）、气道平台压（Pl）、平均气道压、潮气量等指标，均记录连续5个呼吸周期并取平均值;计算肺静态顺应性（Cs）［4］。

1.5 血流动力学监测 采用美国Cardiodynamics公司的BiozCom血流动力学监测仪，监测项目包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心输出量（CO）。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吸痰前后动脉血气分析比较 结果见表1。

表 1 两组吸痰前后 PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值比较（ ± s）

表 1 两组吸痰前后 PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值比较（ ± s）

注:与同组吸痰前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，△P ＜0.05。

组别 n PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%） pH值观察组30吸痰前 64.2 ±11.2 34.40 ±4.58 0.91 ±0.11 7.36 ±0.05吸痰后3 min 78.4 ±14.1＊△ 32.00±5.28 0.95±0.15＊△ 7.34 ±0.03吸痰后10 min 87.2 ±16.3＊△ 33.86±5.23 0.98±0.08＊△ 7.35 ±0.05对照组 32吸痰前 64.7 ±10.3 36.18 ±5.41 0.92 ±0.12 7.37 ±0.02吸痰后3 min 70.1 ±12.9 35.80 ±5.39 0.89 ±0.13 7.36 ±0.07吸痰后10 min 73.4 ±15.9 34.46 ±5.21 0.92 ±0.11 7.36 ±0.13

2.2 两组吸痰前后呼吸力学指标比较 结果见表2。

表 2 两组吸痰前后 Pk、Pl、Cs比较（ ±s）

表 2 两组吸痰前后 Pk、Pl、Cs比较（ ±s）

注:与同组吸痰前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，△P ＜0.05。

组别 n Pk（cmH2O） Pl（cmH2O） Cs（mL/cmH2O）观察组30吸痰前 21.75 ±2.60 19.85 ±2.54 24.82 ±1.77吸痰后1 min 18.19 ±2.98＊△ 16.14 ±2.38＊△ 42.54 ±2.18＊△吸痰后5 min 18.87 ±2.70＊△ 17.33 ±2.32＊△ 34.84 ±2.90＊△吸痰后10 min 20.23 ±2.55△ 18.78 ±2.21△ 28.57 ±2.68＊△对照组 32吸痰前 22.35 ±1.58 20.32 ±2.36 23.98 ±2.13吸痰后1 min 27.35 ±3.76* 25.38 ±2.59* 15.46 ±1.92*吸痰后5 min 25.45 ±2.65* 23.75 ±2.25* 17.46 ±2.33*吸痰后10 min 23.25 ±2.41 21.13 ±2.90 22.15 ±2.41

2.3 两组吸痰前后血流动力学比较 结果见表3。

表3 两组吸痰前后HR、MAP、CO比较（±s）

表3 两组吸痰前后HR、MAP、CO比较（±s）

注:与同组吸痰前比较，*P ＜0.05。

组别 n HR（次/min） MAP（mmHg） CO（L/min）观察组30吸痰前 108±13 83±21 3.42±0.34吸痰后1 min 123±15* 91±15* 3.31±0.27吸痰后5 min 119±13* 89±16* 3.77±0.36吸痰后10 min 110±11 87±13 3.49±0.28对照组 32吸痰前 106±12 84±19 3.46±0.28吸痰后1 min 121±17* 93±21* 3.12±0.41吸痰后5 min 118±16* 90±18* 3.52±0.37吸痰后10 min 109 ±14 88 ±16 3.75 ±0.21

3 讨论

心脏、大血管手术中，由于体外循环的应用，肺淤血、肺不张、肺动脉高压等导致肺顺应性下降，术后伴随呼吸运动的氧气消耗量是术前的5～10倍，呼吸做功增加。另外术后卧床及人工气道的建立使患者有效排痰功能受到极大的影响，常导致痰液潴留、堵塞呼吸道，可引起低氧血症，影响了心脏功能的恢复。传统的手叩击排痰方法是护士将手掌作杯口状，以腕部的力量直接叩击患者的背部，手叩背的力量、频率不均匀，叩击力量轻重难以把握，时间长度难以持续，叩击频率达不到排痰的要求，对肺深部痰液排出效果不佳。而振动排痰仪根据物理定向叩击原理，对排除和移动分泌物及代谢废物有明显作用，可同时提供两种力，一种为垂直身体表面的垂直力，帮助支气管黏膜表面黏液及代谢物松弛与液化;另一种是平行于身体表面的水平力，帮助支气管内已液化的黏液按照选择的方向排出体外［5］。肺复张吸痰法是随着患者的呼吸频率相应地挤压和放松简易呼吸气囊，逐渐增加潮气量，使缺氧状况逐渐改善，如果通过单纯给予高浓度氧不能有效防止低氧血症发生时，可逐步加大潮气量。本研究将两者有效结合，及时排除患者深部痰液，保持呼吸道通畅，避免了低氧血症的发生，有利于心肺功能的恢复。

3.1 振动排痰联合肺复张吸痰对低氧血症的作用Cereda等［6］指出，开放式吸痰可以使呼气末肺容积下降1 200 mL，同时由于中断机械通气，使气道压力迅速下降，PEEP不能维持，肺容积减少，引起肺泡塌陷。另外吸痰负压也是导致肺容积下降的重要因素，由于外界大气比肺内气体到吸痰管的阻力大得多，因此吸出的气体主要源自肺内而不是外界，引起肺泡萎陷，肺容积进一步下降，此时的肺容积已经低于功能残气量。使用肺复张技术，扩张了小气道，使原有塌陷萎缩的肺泡得以扩张，同时能够增加患者吸痰时的氧气储备，当氧气流量增至10 L/min时，储氧呼吸囊能输送95% ～100%浓度的氧，呼吸囊的潮气量为患者平时潮气量的1.5倍，增加了肺容积，使气体在肺泡之问均匀分布，改善了通气/血流比值，增加患者的氧和功能，提高了氧分压，从而减少吸痰时患者血氧饱和度下降，改善了吸痰时的低氧状况［7］。本研究显示，观察组吸痰后3、10 min的PaO2、SaO2水平较同组吸痰前及对照组升高。提示振动排痰联合肺复张吸痰可有效提高患者肺氧合，改善患者低氧状态。

3.2 振动排痰联合肺复张吸痰对呼吸力学的影响吸痰对呼吸力学的影响，其原因主要是吸痰引起部分肺泡萎陷、肺容积减少，顺应性降低［8，9］。吸痰引起肺泡陷闭，导致有效肺通气减少，仅存通气良好的部分肺组织将承受几乎整个潮气量和较高的气道压，而发生过度膨胀。膨胀的肺组织和萎陷的肺组织结合处所产生的剪切力比吸气末肺泡压高达数倍，更易导致气压伤及肺顺应性降低，而顺应性与肺复张容积的增加及动脉氧合指数的变化呈正相关［10］。常规的翻身拍背吸痰，细小支气管的痰液不易排出，机械通气患者一方面要克服通气回路、人工气道阻力;另一方面吸痰时呼吸加快，耗氧增加，会出现机械通气与自主呼吸对坑，不仅导致气道压升高，而且增加体力消耗及心脏负担［11］。振动排痰能够改善局部血液循环，促进支气管分泌物向大气道排出，缓解支气管痉挛的作用，从而降低气道阻力，另外采用肺复张吸痰法可以使闭合的肺泡开放，降低吸痰后平台压、平均气道压，增加肺顺应性，避免局部肺泡过度膨胀，减轻肺损伤，改善氧合。本研究显示，观察组吸痰后1、5 min的Pk、Pl水平较同组吸痰前降低，1、5、10 min的Cs水平较同组吸痰前升高;对照组吸痰后1、5 min的 Pk、Pl水平较同组吸痰前升高，5、10 min的Cs水平较同组吸痰前降低;观察组吸痰后1、5、10 min的 Pk、Pl水平较对照组降低，Cs水平较对照组升高。提示肺复张吸痰方法能促进吸痰后肺泡复张。

3.3 振动排痰联合肺复张吸痰对血流动力学的影响 有报道［12］称，膨肺吸痰过程中心输出量降低，因此对心功能差的患者应严格掌握适应证。膨肺吸痰对循环有一定影响，期间应注意观察患者的心率、心律、血压、血氧饱和度的变化，面色口唇有无紫组、呼吸是否困难等。本研究显示，观察组吸痰后1、5 min的HR、MAP水平较同组吸痰前升高。提示肺复张吸痰是一种安全有效的吸痰方法，对患者血流动力学影响不大。

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