ARDS患者机械通气时血清NT-proBNP水平与潮气量相关性研究

陈 娇，裴颖皓，祈 伟，钱晓明，杨润华

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者常伴发肺不张和肺纤维化，并导致肺顺应性下降和肺动脉压升高，并最终导致急性肺心病［1］。超过60%的 ARDS 患者在常规潮气量下的机械通气过程中会出现右心功能不全［2］。因此，ARDS患者机械通气过程中的潮气量选择及如何避免右心功能不全值得研究。N末端B型钠尿肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)是主要由心室肌细胞在机械牵张和压力负荷的刺激下分泌的肽类激素［3］。虽然 NT-proBNP主要由左室心室肌所分泌，右室心室肌细胞也有少量分泌，但有研究发现ARDS导致肺动脉高压时血清NT-proBNP水平上升。同时，在ARDS时患者常出现肺水增多，容量负荷增大，也会引起心室肌的机械牵张［1］。本研究观察ARDS患者机械通气治疗时潮气量对于右心室后负荷的影响及血清NT-proBNP水平变化，分析南京军区南京总医院2013年1月－2015年3月收治的ARDS患者84例机械通气治疗时的潮气量和血清NT-proBNP水平的相关性，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 ARDS患者84例，分为低潮气量组44例和正常潮气量组40例。在维持气道压平稳的前提下，低潮气量组患者潮气量设定为6 mL/kg，正常潮气量组设定为10 mL/kg。排除标准:年龄小于18岁、孕妇、严重慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺栓塞、慢性心功能不全患者。另选取40例非ARDS重症患者作为对照，分为低潮气量组和正常潮气量组各20例。

1.2 数据收集 记录本研究所有纳入患者的呼吸机相关参数，床边胸片结合临床数据判断肺损伤指数［4］，动脉血气分析计算氧合指数，记录24 h液体出入量、急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、RIFLE评分。危险组标准:血肌酐(Scr)升高＞50%，或肾小球滤过率(GFR)下降＞25%，尿量＜0.5 mL/(kg·h)并持续6 h以上;损失组:Scr升高＞100%，或GFR下降＞50%，尿量＜0.5 mL/(kg·h)并持续12 h以上;肾功能衰竭组标准:Scr升高 ＞150%，或 GFR下降 ＞75%，尿量 ＜0.3 mL/(kg·h)或无尿12 h。血清NT-proBNP水平在机械通气后当天留取静脉血检测，并隔日检测1次。NT-proBNP由检验科检测。

1.3 统计学处理 所有数据经SPSS 20.0软件综合分析。定量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用t检验或单因素方差分析;二元资料通过Fisher’s精确检验分析;应用Pearson线性相关分析NT-proBNP与体液平衡、潮气量的相关性。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料结果比较 本研究共纳入ARDS患者84例、非ARDS患者40例，分为低潮气量组(n=64)和正常潮气量组(n=60)。潮气量:低潮气量组患者机械通气潮气量为(6.3±0.6)mL/kg，正常潮气量组患者机械通气潮气量为(9.8±0.8)mL/kg(P＜0.05)。年龄:低潮气量组年龄为(60.2±6.5)岁，略大于正常潮气量组(58.8±12.2)岁，两组患者年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。液体净出入量:在机械通气前低潮气量患者累计净出入量为(1.3±0.2)L，正常潮气量患者累计净出入量为(1.6±0.4)L，两组患者液体平衡方面差异无统计学意义(P＞0.05)。性别:低潮气量组男30例，女34例，正常潮气量组男25例，女35例，两组患者性别差异无统计学意义(P＞0.05)。APACHEⅡ评分:低潮气量组平均分为(19.4±8.3)，略小于正常潮气量组(21.3±5.4)，两组患者APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P＞0.05)。肺损伤指数:低潮气量组(2.7±1.2)与正常潮气量组(2.5 ±0.8)差异无统计学意义(P＞0.05)。RIFLE评分:低潮气量患者组内危险组、损伤组和衰竭组分别为12、7、5例;正常潮气量患者组内危险组、损伤组和衰竭组分别为15、4、2例，两组患者RIFLE评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 低潮气量组和正常潮气量组患者一般资料比较

2.2 NT-proBNP水平比较 如表2所示，低潮气量组患者机械通气开始时、2、4、6 d后的血清NT-proBNP水平与正常潮气量组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。组内比较可见，低潮气量组中ARDS患者通气开始时、2、4、6 d后的血清 NT-proBNP水平均高于自身对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。低潮气量组ARDS患者机械通气开始时血清NT-proBNP水平与正常潮气量组ARDS患者接近(P＞0.05)。而低潮气量组ARDS患者机械通气2、4、6 d后的血清NT-proBNP水平均低于正常潮气量组ARDS患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。而对照组在低潮气量和正常潮气量机械通气下，并未观察到在通气开始时、2、4、6 d后的血清NT-proBNP水平有明显变化(P＞0.05)。

表2 两组患者机械通气后不同时间点血清NT-proBNP水平比较(ng/L，±s)

表2 两组患者机械通气后不同时间点血清NT-proBNP水平比较(ng/L，±s)

注:与自身对照组比较，*P＜0.05;与正常潮气量组ARDS患者比较，#P＜0.05

时间点 低潮气量组(n=64)正常潮气量组(n=60)所有患者(n=64)ARDS(n=44) 对照(n=20)所有患者(n=60)ARDS(n=40) 对照(n=20)0 d 70.2 ±16.3 91.2 ±18.4*76.5 ±29.4 106.5 ±40.5 138.8 ±45.3 81.8 ±36.7 58.4 ±19.8 75.6 ±20.6 84.1 ±22.4 54.0 ±25.1 2 d 79.2 ±23.1 98.5 ±24.6*# 65.1 ±22.1 92.8 ±27.6 106.5 ±33.4 75.2 ±26.6 4 d 85.5 ±22.5 95.7 ±29.2*# 69.3 ±17.4 94.3 ±24.2 99.1 ±27.2 70.2 ±21.1 6 d 80.5 ±32.1 90.9 ±35.5*#

2.3 相关性分析与多重回归分析 血清NT-proBNP水平在机械通气的开始时、2、4、6 d后与液体平衡(24 h净出入量)呈正相关，相关系数(r)分别为0.317、0.309、0.338、0.428(P 均 ＜0.05)，在 ARDS患者中相关性更加明显，r分别为0.334、0.329、0.391、0.336(P均＜0.05)。但无论是所有入选患者还是所有ARDS患者，血清NT-proBNP和潮气量均无明显相关性(P＞0.05)。

3 讨论

本研究收集了84例ARDS患者和40例非ARDS患者，分为低潮气量组(n=64)和正常潮气量组(n=60)，比较低潮气量和正常潮气量两组通气模式下血清NT-proBNP水平在不同时间点的变化。结果发现ARDS患者低潮气量组在不同时间点NT-proBNP水平均低于正常潮气量组，但相关性分析未见NT-proBNP水平与潮气量呈明显相关性，而NT-proBNP水平与液体平衡有相关性。

ARDS患者并发的以急性肺动脉压增高、右心室后负荷增加为特征的急性肺心病在一定程度上可以通过降低呼吸机潮气量缓解［5］。急性肺心病指的是食管内超声长轴面测量右心室舒张末容积与左心室舒张末容积之比大于0.6，伴随着短轴平面下室间隔室壁运动障碍。有学者发现，利用食管内超声检测约有25%的ARDS患者合并急性肺心病，通过降低机械通气时的潮气量可以减轻右心室后负荷，进而减少急性肺心病的发生［6］。但是低潮气量通气时也会一定程度上增加高碳酸血症的发生率［7］。本研究发现潮气量与急性肺心病的相关性在ARDS患者和非ARDS患者中并不相同。较高的潮气量会导致肺循环阻力的增加，肺动脉压力的增高进而增加右心室的后负荷。右心室心室肌由于受到机械牵张刺激进而分泌NT-proBNP增加，可能导致血清NT-proBNP水平轻度上升。

本研究通过Pearson线性相关分析发现，血清NT-proBNP水平在机械通气的开始时、2、4、6 d后与液体平衡(24 h净出入量)呈正相关，与文献报道的结论相似［8-10］。但无论是所有入选患者还是所有ARDS患者均未发现血清NT-proBNP和潮气量的相关性。Rana等［11］通过回顾性分析65例急性肺水肿患者起病24 h内的血清NT-proBNP水平发现，ARDS患者会有轻度NT-proBNP水平上升，但超过250 ng/L时则提示合并心功能不全。还有类似结论报道，对于出现急性低氧血症、呼吸衰竭的患者，影像学提示肺侵润性实变肺水肿，当NT-proBNP轻度升高但小于200 ng/L时强烈提示ARDS，但如果NT-proBNP水平超过1200 ng/L时，则强烈提示心功能不全［12］。然而，对于NT-proBNP区别ARDS还是心功能不全导致的肺水肿的具体最佳切点值目前仍不明确，NT-proBNP是否可以通过反映右心室容量负荷进而间接提示肺水肿程度，仍存在不同观点。

综上所述，本研究通过比较ARDS患者低潮气量和正常潮气量两组通气模式下血清NT-proBNP水平在不同时间点的变化，发现ARDS患者低潮气量组在不同时间点NT-proBNP水平均低于正常潮气量组，但NT-proBNP水平与潮气量无明显相关性。

［1］ 李 峰，游淑红，徐方林，等.无创-有创-无创双水平正压机械通气序贯治疗急性呼吸窘迫综合征58例分析［J］.东南国防医药，2015，17(2):196-197.

［2］ 曹 艺，陈 勇.无创正压通气联合小剂量肝素治疗ARDS的临床疗效分析［J］.临床肺科杂志，2014，19(6):1009-1012.

［3］ 姜 海，龙明智，徐少华，等.慢性心力衰竭患者红细胞比容与B型钠尿肽相关性分析［J］.东南国防医药，2012，14(6):497-499.

［4］ Chew MS，Ihrman L，During J，et al.Extravascular lung water index improves the diagnostic accuracy of lung injury in patients with shock［J］.Crit Care，2012，16(1):R1.

［5］ 丁 琦，黄建安.压力控制法肺复张对ARDS患者氧代谢和血流动力学的影响［J］.临床肺科杂志，2014，19(9):1566-1568.

［6］ Vieillard-Baron A，Schmitt JM，Augarde R，et al.Acute cor pulmonale in acute respiratory distress syndrome submitted to protective ventilation:incidence，clinical implications，and prognosis［J］.Crit Care Med，2001，29(8):1551-1555.

［7］ Fuchs H，Mendler MR，Scharnbeck D，et al.Very low tidal volume ventilation with associated hypercapnia-effects on lung injury in a model for acute respiratory distress syndrome［J］.PLoS One，2011，6:23816.

［8］ Butnariu A，Iancu M，Samasca G，et al.Changes in NT-proBNP in young children with congenital heart malformations［J］.Lab Med，2014，45(1):43-47.

［9］ Sharif-Kashani B，Hamraghani A，Salamzadeh J，et al.The effect of amlodipine and sildenafil on the NT-proBNP level of patients with COPD-induced pulmonary hypertension［J］.Iran J Pharm Res，2014，13(Suppl):161-168.

［10］ Cavasi A，Cavasi E，Grigorescu M，et al.Relationship between NT-proBNP and cardio-renal dysfunction in patients with advanced liver cirrhosis［J］.J Gastrointestin Liver Dis，2014，23(1):51-56.

［11］ Rana R，Vlahakis NE，Daniels CE，et al.B-type natriuretic peptide in the assessment of acute lung injury and cardiogenic pulmonary edema［J］.Crit Care Med，2006，34(7):1941-1946.

［12］ Sargento L，Longo S，Lousada N，et al.Serial measurements of the NT-proBNP during the dry state in patients with systolic heart failure are predictors of the long-term prognosis［J］.Biomarkers，2014，19(4):302-313.