深静脉置管行血液净化治疗临床病例分析

王冬

【摘要】在血液净化治疗过程中，血管通路是不可缺少的条件。经皮深静脉留置双腔导管作为一大主要方法，可将血液净化血管通路很好地建立起来。该技术方便操作，实用快捷，产生的创伤比较小，所以应用的十分广泛。文章针对这方面的治疗进行了详细的临床病例分析。

【关键词】血液净化；临床病例；深静脉置管

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0126-01

患者患者进行血液净化治疗，前提就是要进行血管通路。只有确保血管通路的稳定而可靠，才能进行正常的血液净化治疗。就血液净化临时血管通道的建立来看，一个主要的方法就是经皮深静脉留置双腔导管。这主要是由于其操作起来比较简洁方便，没有太大危险性，所以被广泛应用于临床上。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本院针对过去两年里时间内，在肾内科血液透析中心的112例患者，他们都有进行行血液净化治疗。其中男女分别是68和44例 ，年龄是在19岁到73岁之间。其中的103例是慢性肾衰竭，其进行血液透析治疗存在无内瘘或内瘘闭塞。急性肾衰竭2例，需进行血液透析治疗；有108例是颈内静脉置管，左、右侧分别是2例和106例。

1.2 导管置管和使用方法

“采用瑞典金宝GamCath（133例）和美国Arrow抗感染（90例） 深静脉单针双腔透析导管。采用Seldinger 技术进行穿刺留置深静脉导管。”[1]在每一次进行血液净化治疗之前，需用碘伏进行局部消毒，同时敷料也要更换，结束治疗之后，使用10-20ml的生理盐水来对导管管腔中的残血进行冲洗，封管选用的是2 500～5 000U/ml浓度的肝素盐水，并且要依据导管标称的管腔容量。

1.3 统计分析

采用t检验来比较计量资料，用非参数u 检验来比较计数资料。统计学分析主要是采用SPSS 软件来进行。

2 结果

2.1 置管术急性并发症

（1）发生5例次误穿动脉的情况。其中分别误穿颈动脉和股动脉4例和1例；（2）出现10例有皮下血肿情况；（3）出现3例穿刺部位渗血的情况，所有都是进行了局部缝扎，最终止住了血；（4）没有气胸、血气胸等严重并发症出现。

2.2 在导管留置一段时间内产生的并发症

（1）出现颈内静脉置管感染6例；（2）出现4例动脉端堵塞，其中颈内静脉置管和股静脉置管分别是3例和1例；（3）3例导管堵塞都是颈内动脉（4）4例血流量不足220ml/min都是颈内静脉置管。

3 讨论

3.1 选择穿刺点

如今的中心静脉留置血液透析导管主要有三种，即颈内、锁骨下和股的静脉留置导管。就颈内静脉来看，位置浅、易穿刺，压迫止血比较容易，感染等很多情况的发生率也比较低。但是缺点就是患者可能会感到不太舒适，对美观也会有很大影响，对门诊透析患者往往不是很合适。锁骨下静脉留置导管会让患者在舒适度和美观上满意，不过对穿刺技术具有比较高的要求，而且由于血管位置深而难以止血，气胸、血气胸等并发症容易出现。此外，还容易出现流量不足、堵塞等情况，尤其是很可能会发生静脉狭窄的情况。股静脉穿刺比较容易，没有什么并发症，对于卧床和重患比较适合，不过穿刺点离会阴部比较近，感染的发生率比较高。本次大多数的患者都是采用颈内静脉留置导管，主要是考虑其并发症少，没什么大的风险，若是操作熟练，5到15分钟的时间里就能成功置管；而且颈内静脉血流量丰富，可以保证临床血液透析。不过左心力衰竭等不能平卧的患者，采用锁骨下静脉或股静脉作穿刺点更是合适。

3.2 中心静脉留置导管的并发症及防治

3.2.1 误穿动脉

由于颈内动脉在颈内静脉的内侧，比较靠近，所以被误穿的可能性比较大。这就在一定程度上要看手术医生的临床实践经验与技术熟练程度了。将动脉误穿之后，就要快速将穿刺针退出，叮嘱患者不要吞咽和咳嗽。术者用适当的力度来压迫穿刺的位置，大约15到20分钟的时间，同时要对血肿形成情况进行密切观察，假如没有就能继续进行，还是有可能会成功穿刺的，若是出现血肿，还是还尽快另选穿刺点。

3.2.2 局部渗血

为了对置管后局部渗血的情况进行预防，就要注意在操作进行时，在进行皮肤和皮下组织扩张前，尽量不要用刀片将其切开，而关于扩张应当保持适当的深度。在资料病例中，大约存在1.3%出现穿刺点渗血的情况。而穿刺点渗血的情况一旦出现，就要多叮嘱患者尽可能避免局部活动的产生，多休息，可选择进行冷敷和局部加压。若是患者在术后需要进行行血液净化治疗，那么抗凝剂就最好避免使用。

3.2.3 导管血流量不足

这是一种比较常见的并发症，本次病例中大约有9.4%的患者有血流量不足的情况出现。对此进行处理时，需要先对导管有没有打折的情况进行了解，对导管的位置进行适当地调整，以免有导管“贴壁”的情况发生。因为这种情况引起血流不足的并发症是可逆的，患者移动头颈部，进行咳嗽和吞咽等行为都可能是导致这一情况的主要原因。解决办法就是在对导管两翼进行固定的时候，将导管轻轻转动，从而使导管尖端的位置发生改变，不再“贴壁”之后便能实现合适的血流量。

3.2.4 导管血栓形成

这一并发症是静脉留置导管比较常见的，此次病例的发生率大约4.0%，其发生一定程度上与导管用后的处理情况与使用的间隔有关。在结束每一次治疗之后，可选用10-20ml的生理盐水来对导管动、静脉管腔中的残血进行分别冲洗；选用2 500～5 000U/ml浓度的肝素盐水来封管[2]，并且要根据导管标称的管腔容量，这样能够使导管血栓形成的发生率最大程度地降低。

3.2.5 导管感染

应该在每次使用导管之前，先进行常规消毒同时将导管敷料更换掉；使用导管之后，肝素帽更换新的并且作封管处理；而且在使用导管时，医务人员要对无菌操作严格执行，同时教会患者使其关注个人卫生。若是对导管感染的现象有所怀疑就要立即停用导管。

4 结束语

总而言之，就血液净化临时血管通路的建立而言，静脉留置双腔导管是比较理想和符合实际的一种方法。它不仅具有实用性、安全方便，而且产生的创伤较小，而且针对其产生的并发症来说，预防和治疗都是可以的。

参考文献：

[1]高荷玲，谢艳，王建华，等.285 例次颈内静脉留置双腔导管及其在血液净化中的应用体会.中国血液净化， 2005， 4 （2 ）： 108-109

[2]卞維静，付芳婷，张凌，等.477 例患者血液透析中留置中心静脉导管的临床分析.中日友好医院学报，2000，14（2）： 83-86