气泵炸伤致中枢性尿崩症1例

秋鹏

【关键词】气泵；颅脑损伤；中枢性尿崩症

【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0047-02

1 案例

李某，男，19岁，于某年3月18日修理轮胎时被气泵炸伤头部。伤后在医院查体：嗜睡，GCS10分，双眼睑充血肿胀，瞳孔无法观察，前额部可及两处各约1.5cm的伤口，已缝合，少许渗出，双鼻腔及口腔流血。四肢可见自主活动，肌力检查不配合。辅助检查：头颅CT示两侧额叶挫裂伤，左额部颅内血肿，蛛血，颅内积气，多发颅骨骨折。入院后经止血、降颅压、抗感染、护脑、营养神经、改善脑循环、脑代谢、化痰、促进骨折愈合、对症支持治疗。患者出现烦渴多饮，多尿等症状，尿量与实验室检查：24小时尿量>8000ml，尿比重<1.005，尿糖（-）、尿蛋白（-），肾功能、血糖正常，停用脱水剂后尿量减少不明显，经醋酸去氨加压素片治疗，尿量明显减少。头部外伤后40余日因左眼视野缺损再次入院。查体：神清，GCS15分，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，左眼视野缺损，左耳听力障碍，双鼻腔嗅觉障碍。辅助检查：听力筛查：左耳未通过，右耳通过。临床诊断：颅底骨折、颅骨多发性骨折伴颅内损伤、脑挫伤、颅内血肿、外伤性蛛血、中枢性尿崩、头皮裂伤、全身多处软组织挫裂伤、左视神经萎缩、左耳感音性聋、嗅神经损伤。

伤后7个月法医学检验：额部正中可见一纵形损伤瘢痕，大小为1.5cm×0.3cm，愈合平整。左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射可。左眼视力粗测0.12，右眼视力粗测1.0，左眼颞侧视野部分缺损。双耳听力粗测可。四肢肌力5级，肌张力可。被鉴定人李某自述口渴多饮，尿量增加，目前需长期口服醋酸去氨加压素片控制尿崩症。近期查24小時尿量为3100ml。

2 讨论

尿崩症是指抗利尿激素（ADH）分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症群，其特点是多尿、烦渴多饮、低比重尿和低渗尿。

尿崩症根据发病原因的不同目前国际上将其分为四类，其病因和治疗各不相同：①中枢性尿崩症，亦称神经源性或下丘脑、垂体性尿崩症，是由于ADH或血管紧张素缺乏所致；②肾性尿崩症，亦称血管紧张素抵抗性尿崩症，是由于肾脏对ADH作用不敏感所致；③先天性渴感异常尿崩症，由于渴感异常或水摄入过多所致；④妊娠性尿崩症，特指在妊娠期ADH缺乏所致的尿崩症。临床常见的是中枢性和肾性尿崩症。

中枢性尿崩症的临床表现为：大多数患者均有多饮、烦渴、多尿。排尿频繁，尿色清淡，夜尿显著增多。一般尿量常大于4L/日，多在16-24L之间，最多有达到39L/日者。尿比重比较固定，呈持续低比重尿，尿比重小于1.010。引起中枢性尿崩症的因素可分为原发性和继发性，约30%的患者为原发性尿崩症（原因不明或特发性），其余的约25%与脑部、垂体-下丘脑部位的肿瘤有关，16%继发于脑部创伤，20%发生于颅脑部手术后。

颅脑损伤后尿崩症为下丘脑损伤综合征之一，是神经源性尿崩症的一种。其发病机理一般认为是下丘脑视上核、室旁核及垂体柄和垂体后叶损伤导致ADH的合成和释放发生障碍，ADH的减少使肾脏对水的吸收减少，致尿量明显增多。该病多发生于颅底骨折和脑底部挫裂伤的病人，伤情越重，尿崩出现概率越高，尿崩持续时间越长；颅底骨折的出现使尿崩症发生的概率增加。

对于外伤性尿崩症的法医学鉴定，需要注意以下问题：（1）有无明确的外伤史 本例气泵炸伤头部，外伤史明确。（2）确诊有无尿崩症 本例伤后有烦渴多饮、多尿的临床表现，实验室检查24小时尿量>8000ml，尿比重<1.005，停用脱水剂后尿量减少不明显，经醋酸去氨加压素片治疗，尿量明显减少。据此不难作出中枢性尿崩症的诊断。（3）确定病因学依据 本例外伤后患者有嗜睡，GCS10分，头颅CT示两侧额叶挫裂伤，左额部颅内血肿，蛛血，颅内积气，右侧上颌窦壁骨折、额骨骨折、右眼眶内侧壁骨折及蝶骨蝶鞍骨折。伤后40余日查体见左眼视野缺损，左耳听力障碍，双鼻腔嗅觉障碍。推断其机制为气泵爆炸产生巨大冲击力作用于颅底平面致颅底骨折；同时脑组织在颅腔内大幅度移动，脑底组织与颅底骨嵴的摩擦、碰撞造成脑底部挫裂伤，而垂体柄在颅底相对固定，前颅窝底、蝶鞍骨折时，垂体柄的视上核、神经垂体束可因垂体柄受到牵拉、旋转、剪力作用而受损，导致储存于垂体后叶的ADH来源通路中断，引起严重的神经内分泌功能紊乱。（4）排除糖尿病、肾功能障碍、精神性多尿等疾病 结合患者年龄及既往史可排除。（5）判定外伤与中枢性尿崩症的因果关系 本例被鉴定人李某头部外伤史明确，伤后临床表现及实验室检查结果符合中枢性尿崩症的诊断，有影像学检查结果作为客观依据，并排除其它引起多尿的疾病，可以认定此次外伤与尿崩症之间存在直接因果关系。

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