镜像右位心伴房室交接区心律1例

刘小青 张蔚璘 厉 剑

●病例分析

镜像右位心伴房室交接区心律1例

刘小青 张蔚璘 厉 剑

患者女性，40岁，因胸闷、心悸2d入院。4个月前患者曾行“室间隔缺损修补术”。体检：体温36.3℃，血压128/86mmHg，脉搏92次/min。心前区无隆起，心尖搏动位于右侧第5肋间右锁骨中线内侧0.5cm处，心界向右侧扩大，心律齐，未闻及病理性杂音。X线胸片示镜像右位心，内脏反位。超声心动图示镜像右位心，室间隔缺损修补术后，未见穿膈血流，肺动脉高压，中度三尖瓣反流。入院心电图（图1）示ⅠP波直立，QRS波群负相，T波倒置；aVR P波倒置，QRS波群正相，T波直立；aVL P波直立，QRS波群呈Qr型，T波倒置；ⅡP波呈负正双相，Ⅲ、aVF P波倒置；胸导联V1P波倒置，V2～V6P波均直立，QRS波群R或r波呈逐渐降低，V4～V6QRS电压均＜1.0mV。长Ⅱ可见两次偶联间期与QRS形态均不同的室性期前收缩。做左右手反接同时将V1～V6的电极依次放在V2、V1、V3R～6R的位置记录心电图（图2）示ⅠP波倒置，QRS波群正相，T波直立，类似图1中Ⅰ的倒影；aVR P波直立，QRS波群呈Qr型，T波倒置，呈图1中的aVL图形；aVL呈图1中的aVR图形。ⅡP波倒置，QRS波群主波向上，T波直立，呈图1中的Ⅲ图形；Ⅲ呈图1中的Ⅱ图形；aVF的图形不变；胸导联V1P波直立，QRS波群呈rS型，呈图1中的V2图形；V2P波倒置，QRS波群呈RS型，呈图1中的V1图形；V3～V6P波倒置，QRS波群呈RS型，R波逐渐增高，V5R波电压达2.5mV。心电图上所有导联P-R间期均＜120ms。结合图2，回顾分析图1，心电图可明确诊断为：房室交接区心律，镜像右位心，双源室性期前收缩，左心室高电压伴ST-T改变，提示左心室肥大可能。

图1 患者的心电图。

图2 左右手反接，胸导联自V2、V1、V3R～6R描记下患者的心电图。

讨论镜像右位心是一种少见的先天性心脏病，指心脏在胸腔的右侧，心房、心室和大血管的位置宛如正常心脏的镜中像，各心腔与大动脉的关系正常，一般无临床症状和血流动力学改变，常伴内脏转位，在先天性心脏病中的发生率为2%左右[1]。窦性心律时镜像右位心的心电图诊断标准为：（1）Ⅰ和aVL中P波、QRS波群、T波均向下；（2）aVR和aVL中的各波互换；（3）在V1～V6中，R波逐渐减小而S波逐渐增大[2]。本例的特征是除P波外，其余表现均符合镜像右位心的心电图诊断标准。结合X线胸片及超声心动图，更可明确镜像右位心诊断。P波形态改变的原因为心房激动的起源并非来自于窦房结，而是房室交接区。镜像右位心如伴有其它心脏畸形或异位节律，心电图表现将变得不典型甚或更加复杂（如本例），需结合临床和其它心电图诊断标准综合判断[3]。因此，为了验证是否为真正的镜像右位心，需要描记左右手导联电极互换，左右胸导联互换的两份心电图进行对照分析并结合临床表现，才能作出正确的判读。

[1]张玉顺,朱鲜阳,张军.先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展[M].北京:世界图书出版社,2005∶45-46.

[2]黄宛.临床心电图学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2001∶119-120.

[3]王忠武,谷天祥,张志伟,等.先天性镜像右位心伴室间隔缺损1例[J].中国医科大学学报,2006,35（1）∶106.

2014-07-28）

（本文编辑：杨丽）

310006浙江省杭州市第一人民医院心电功能科；通信作者：刘小青，E-mail：jinxue1230@163.com