《思考心电图之138》答案

●思考与分析

《思考心电图之138》答案

图1可见P波和QRS波群（R1～R3）规律出现，心房率约72次/min，心室率约20次/min，QRS波群呈室上性，P-R间期不等，诊断为三度房室传导阻滞，过缓的房室交接区逸搏心律。MV5可见ST段呈下斜型压低0.1mV，T波宽大倒置，Q-T间期显著延长。图中可见按需出现的起搏信号（S1～S8），频率65次/min，R1、R3重整了起搏节律，说明起搏器为VVI工作模式，心室感知功能正常，而R2虽未重整起搏节律，但测量S4-R2间期为180ms，提示R2出现在起搏器心室不应期中，为功能性感知不良，所有起搏信号后均未见相关的QRS-T波群，诊断为起搏功能不良。图2前半段与图1基本一致，后半段1次室性期前收缩诱发了1阵尖端扭转性室性心动过速。综上所述，本例心电图诊断为：窦性心律，室性期前收缩诱发尖端扭转性室性心动过速，三度房室传导阻滞，过缓的房室交界区逸搏心律，短暂心室停搏，ST段、T波改变，Q-T间期延长，心室起搏脉冲（65次/min），VVI工作模式，心室感知功能未见异常，心室起搏功能不良。

综合所有读者的答案，以下两点诊断意见有所分歧：（1）起搏脉冲：由于图中起搏信号较宽，容易被误认为自身QRS波群，但仔细观察发现其后无相关（T波），结合起搏器植入病史，可明确为起搏信号而非QRS波群。（2）心室感知功能：图1中R2未重整起搏节律，不少读者诊断为间歇性心室感知不良。功能性和真性感知不良的鉴别需要结合起搏器设置参数，但一般起搏器心室不应期多设置在200～300ms，如R-R（S-R）间期小于某个值时均不能被感知，而大于某个值时均能被正确感知，则不应诊断为感知不良，本图中R2（S-R间期180ms）未被起搏器感知，而R1、R3（S-R间期分别为320ms、440ms）均被正确感知，并且图2发生室性心动过速时也未见起搏脉冲发放，因此可认为起搏器感知功能正常。

编者按《思考心电图之138》共收到答案22份，答案正确或基本正确的有：李兴杰 王光勇 黄 燕 崔 伟 王湘娟 杨仕福 刘祖强 严国平 王有武 汪 宁

（浙江大学医学院附属第二医院叶沈锋）