左心室流出道单点消融终止左右心室流出道两种室性期前收缩1例

林加锋 戴小丫 陈小锋 黄晓芳 李岳春 林佳选

●消融园地

左心室流出道单点消融终止左右心室流出道两种室性期前收缩1例

林加锋 戴小丫 陈小锋 黄晓芳 李岳春 林佳选

右心室流出道（RVOT）室性期前收缩或室性心动过速（PVCs/VT）呈多个传导通路或多突破口现象较为少见，消融术中往往需要多位点消融方可成功。近来我院收治1例罕见的左心室流出道（LVOT）起源PVCs经LVOT与RVOT双处突破并经LVOT单靶点消融成功，现报道如下。

图1 患者入院时体表12导联心电图。图中可见两种形态室性期前收缩。

患者男性，33岁。因反复心悸、胸闷2年余，多次心电图检查示频发PVCs，24h动态心电图示PVCs21 248次/min。口服倍他乐克、普罗帕酮等药物治疗无效入院。入院时心电图（图1）示两种形态的频发PVCs，其QRS波群呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB）形态，在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6均呈R型，RⅡ＞RaVF＞RⅢ，aVR、aVL呈QS型，QSaVR＞QsaVL，Ⅰ呈r型，但其右胸导联的QRS形态明显不同，一种V1呈qrS型，V2呈RS型（R/S＞1），V3呈Rs型（R/S=4.8），胸导联移行区在V1～V2，胸导联移行指数（1.5-2=-0.5）＜0，考虑LVOT起源的PVCs；另一种V1呈rS型，V2呈RS型（R/S＜1），胸导联移行区在V2～V3，胸导联移行指数（2.5-2=0.5）＞0，考虑RVOT起源PVCs。血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片等检查均正常。超声心动描记术示左心室舒张末期内径58mm，左心室射血分数（LVEF）50%，提示左心室增大，LVEF降低。临床诊断：频发心室流出道PVCs，左心室增大伴左心室收缩功能降低。决定行消融治疗。

患者入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及消融术。穿刺术前电生理仪显示其PVCs仍为两种形态，分别与体表12导联心电图的两种不同形态PVCs相同（图2）。此时消融策略难以确定：（1）先消融RVOT PVCs，随后消融LVOT PVCs还是（2）先消融LVOT PVCs，随后观察其变化情况，再决定是否消融RVOT PVCs？按照以往的经验，一般是先消融RVOT PVCs随后消融LVOT PVCs。但考虑到近年Yamada[1-2]及笔者[3]的报道，LVOT起源的PVCs可能经RVOT优先传导，消融LVOT起源的PVCs后，RVOT PVCs也有可能同时消失。故最后决定先消融LVOT PVCs。结果在主动脉窦的左、右冠状窦之间（L-RCC，图3）标测到“最早”的心室电位领先体表心电图的QRS波群35ms，局部单极电位呈QS型（图4A），此处以8V起搏未能夺获心室。以温控55℃，能量60W，阻抗150Ω试放电，约12s后两种PVCs均消失（图4B），巩固消融180s，随后观察30min（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）未见PVCs。术后持续心电监测48h未见PVCs。术后3个月复查动态心电图未见PVCs，超声心动描记术示左心室舒张末期内径缩小至50mm，LVEF上升至68%。

图2 患者射频消融术前12导联心电图。图中可见两种形态室性期前收缩交替出现。

讨论PVCs是临床最常见的室性心律失常，其最常见的起源为RVOT，其次为LVOT、房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等，消融安全有效。有关左心室间隔部、LVOT、心大静脉远端移行区、三尖瓣环、右心室间隔部、邻近二尖瓣环心内膜与心外膜PVCs/VT的消融治疗及心电图特征我们已经作了相关的研究与报道[6-12]。欧阳非凡等[4]报道，当PVCs/VT的QRS波群呈CLBBB伴心电轴下偏时，其起源点来自于心室流出道，此时V1～V2QRS形态对鉴别LVOT或RVOT起源有帮助，当V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波时间/QRS时间＞0.5时，起源于LVOT，反之，则起源于RVOT。然而，近来Yoshida N等[5]研究发现，胸导联移行指数（指PVCs/VT时胸导联移行区-窦性心律时胸前导联移行区的差值）对鉴别LVOT与RVOT室性心律失常具有更高的敏感度、特异度及准确度，当胸前导联移行指数＜0时（即PVCs/VT胸导联移行早于窦性心律），考虑起源于LVOT，否则起源于RVOT，本例两种PVCs，其中一种符合LVOT PVCs，另一种符合RVOT PVCs心电图特征。

近年来，一些学者对LVOT与RVOT间优先传导通路进行了报道。Storey等最早报道1例主动脉窦起源的VT经RVOT优先传导，其VT发作时，激动标测在RVOT和右心室间隔标测到两个提前室性激动电位，对此进行消融无效，最后在LVOT的右冠状窦（RCC）成功消融[13]。Yamada等报道左心室起源的VT通过多条通路优先传导，消融过程中由于多条通路的参与，VT的QRS形态伴随消融位点的改变不断发生变化，增加手术难度[1]。由于优先传导通路的存在，使得最大达峰指数（MDI）难以准确判断左冠状窦（LCC）附近VT起源于心内膜或心外膜[14]。此外，其成功消融的15例主动脉窦部（起源于LCC 12例，起源于L-RCC 3例）起源的室性心律失常，其中25%的病例存在经RVOT优先传导这一现象。这组病例的心电图符合RVOT PVCs特征，激动标测的最早激动点（EVA）LVOT明显早于RVOT，起搏标测的s-R间期LVOT起搏时明显长于RVOT起搏，RVOT起搏相似度≥20，而主动脉窦部起搏相似度≤15，在RVOT消融无效的情况下，于主动脉窦部标测到最早心室激动处成功消融，认为这组主动脉窦部起源的室性心律失常在向RVOT优先传导的同时，也向室间隔部优先传导，室间隔的优势传导抵消了一部分RVOT的优先传导，这是造成在主动脉窦部起搏标测的相似度较RVOT低的原因[2]。上述研究的共同特点是：患者初始心电图特征为RVOT起源，经RVOT标测与消融后，初始PVCs消失，但静脉滴注异丙肾上腺素后出现另一种LVOT起源、PVCs偶联间期与初始的PVCs相同,或PVCs虽未消失，但其形态变为LVOT起源特征。本例与上述研究的不同之处在于：（1）其入院时及消融前PVCs的心电图特征即存在两种形态，其中一种符合LVOT而另一种符合RVOT起源特征；（2）直接经LVOT单点消融即终止2种形态的PVCs。

图3 A、B为有效靶点X线影像，提示消融导管在L-RCC；C、D为左冠状动脉造影结果。

图4 左右冠状窦之间标测到领先自发PVCs QRS波群-35ms的心室电位（A），单极标测呈QS型；此处试消融约12s，两种PVCs均消失（B，L-RCC PVCs先消失，RVOT PVCs后消失）。

本例提示，当同时存在多种形态心室流出道PVCs时，若其中一种呈RVOT起源形态，而另一种呈LVOT起源形态，经LVOT单点消融即可终止这种PVCs。文献报道及本文研究提示，LVOT起源的PVCs/VT存在向RVOT优先传导通路（表现为经RVOT优先突破的电生理特征，初始心电图呈ROVT起源特征，RVOT突破口起搏与自发PVCs形态相同，其S-R间期=0为其特征）[1-3]，最终须经LVOT方能根治这种心律失常；有时，这种传导通路可以表现为经RVOT和LVOT同时或间断突破特征，初始心电图表现为经RVOT与LVOT同时或交替突破的特征，但最终经LVOT可成功根治，而无需经RVOT进行标测与消融。因此，认识LVOT起源室性心律失常经RVOT优先或同步或交替传导现象，对存在此现象的患者可直接经LVOT进行标测与消融，可明显缩短手术时间及X线曝光时间，对提高消融术成功率将有所裨益。

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2015-03-14）

（本文编辑：杨丽）

温州市重大科研项目（Y2008086）；作者单位：325027温州医学院附属第二医院心内科；通信作者：林加锋，E-mail：Linjiafeng@medmail.com.cn