房性自主心律连续夺获窦性心律的散点图特征分析

杨伟 景永明 张芳芳 李世锋

房性心律依据其有无保护性传入阻滞,分为房性并行心律和房性自主心律,房性并行心律类似无感知功能的AAI 起搏器,房性自主心律类似有感知功能的AAI 起搏器。 当房性并行心律占据主导地位而窦性心律成为附加心律时,会形成“颠倒乾坤”的特殊差值散点图[1];当房性自主心律占据主导地位而窦性心律成为附加心律时,又会形成什么样的特殊散点图?

本文将联合运用3 种心电散点图,剖析1 例房性自主心律连续夺获窦性心律的Lorenz 散点图背后隐藏的电生理意义,明确其心律失常性质。

病例分析:患者女,60 岁。 房性自主心律+窦性心律。

时间散点图(图1,扫描文题右侧OSID 码,可查阅彩图)特征:相对致密的NN 层高低起伏,多数时段分裂为3 层,中(NN)、高(SN)层同步起伏,间距较小;紫色的底层(NS、SS①N 表示正常窦性心搏,S 表示房性心搏,NN 表示正常窦性心动周期,SS 表示房性周期,NS 表示房性联律间期,SN 表示房性代偿间期;NN 周期形成NN 层,SS 周期形成NS 层,其余类似。)相对致密,起伏不明显,中、底层间距较大,符合频发房性早搏代偿不完全的时间散点图特征。 致密的紫色层有时延续为SS 单层(图1B),提示3 层时段中,紫色层的主要成分为SS 层;NS 层比例较小,相应的SN 层亦稀疏;1 h 放大图显示NN 层也较稀疏,提示NN 层多数被SS 层替代,直至完全替代而转为SS 单层,随后又转为黑色的NN 层,后又分裂为致密的紫色底层+稀疏的黑色中、高层。 3 层时段,周而复始。

图1 时间散点图Fig.1 Time scatter plot

Lorenz 散点图(图2A、图2C 和图2D)特征:黑色的窦律点集(NNN)与紫色的房律点集(SSS、NSS)重叠分布于等速线,紫色散点向上延伸为NSN与SSN 点集;黑色散点向右延伸为NNS 与SNS 点集,向右上延伸为SNN 点集,对照图3A 的数学模型可以了解本例散点图结构,SNN 点集贴近等速线、伸向远端,但等速线上同水平的NNN 点集几乎缺如,提示慢频率的窦性心搏几乎全被紫色的房律点集(SSS)替代;紫、黑两色分别显示(图2C、图2D),可以发现窦律点集(NNN)与房律点集(SSS)频率接近,重叠范围较大。

差值散点图特征(图2B、图2E、图2F):黑色的窦律点集(NNNN)与紫色的房律点集(SSSS、NSSS)重叠分布于原点。 紫色散点向上延伸为NSSN 与 SSSN 点集,向左延伸为 NNSS 与 SNSS 点集,向左上延伸为SNSN 点集;黑色散点向下延伸为NNNS 点集,向左延伸为SNNN 点集,向右下延伸为NSNS 二联律点集,伸向第Ⅲ象限的密集点集为三联律点集(SNNS),伸向第Ⅳ象限的为密集点集NSNN 与SSNN,对照图3B 的数学模型可以了解本例散点图的结构。 紫、黑两色分别显示(图2E、图2F),可以发现窦律点集(NNNN)与房律点集(SSSS)完全重叠,SNNN 点集压在了紫色的NNSS 点集之下。

图2 心电散点图Fig.2 ECG scatter plot

动态心电图诊断: 基础心律为窦性心律+房性自主心律(平均心率63 次/min,分析心搏总数89 483 个,最慢心率48 次/min,最快心率102 次/min)。房性心搏42 386 个(约占总数的一半),其中有6 124 个单发,1 459 次成对、4 952 阵连发,223 阵二联律,207 阵三联律;ST-T 未见异常;心率变异性降低(SDNN 93 ms,SDANN 73 ms,SDNN Index 56 ms,rMSSD 37 ms,三角指数26)。

讨论本例房性心律约占50%,与窦性心律同占主导地位,散点图显示窦性心律与房性心律频率接近,相互竞争,反复交替。 从图4 可以看出,房性心律也可以单发出现(图4A)、 成对出现(图4E),或呈现二联律(图4C)、三联律(图4D、图4E)的形式,这几种心律失常事件在散点图上都有特征性的表现。

本例Lorenz 散点图可见SNN 点集伸向远端,同水平的NNN 点集基本缺如,提示房性心律占主导地位,低频率的NNN 点集全部被相对较快的SSS 点集所替代,这种“偷梁换柱”的行为体现了两种自主心律的竞争机制,不同于房性并行心律占主导地位时的“颠倒乾坤”现象。 房性心律在反复“夺权”的过程中,总是以窦性心搏为起点重新安排其节律(NS≈SS),提示本例房性心律有“感知”功能,无保护性传入阻滞,是一种自主心律,而不是并行心律(有保护性传入阻滞)。

图3 窦性心律+房性自主心律的心电散点图模型Fig.3 ECG scatter plot model of sinus rhythm plus atrial autonomic rhythm

图4 动态心电图片段Fig.4 Fragment of ambulatory electrocardiograph

从散点图的宏观视野看,房性心律可以分为房性自主心律与房性并行心律,二者的区别是前者无保护性传入阻滞,而后者有;前者随时发生节律重整,而后者无节律重整。 两种房性心律的频率都可以达到或略超窦性心律,与窦性心律相互竞争、反复交替;两种房性心律都有间歇性的传出阻滞,相对较慢的窦性心律有机会以“窦性逸搏”的形式填补房性心律的漏搏,如果是房性并行心律,“窦性逸搏”不能打乱其节律,单个“窦性逸搏”与占主导地位的房性并行心律会形成“颠倒乾坤”差值散点图;如果是房性自主心律,小于3 次的“窦性逸搏”总是重整房性自主心律的周期,从而形成了有“偷梁换柱”特征的Lorenz 散点图。 另外,建议房性自主心律定义为:①无保护性传入阻滞的房性心律;② 频率与窦性心律接近(即60 ～100 次/min),快于100 次/min 的房性自主心律更名为房性心动过速;慢于60 次/min 的房性自主心律更名为房性逸搏心律(多为被动性心律失常)。而不应把房性自主心律命名为“加速的房性逸搏心律”,因为“逸搏”有被动的意思,而快频率的房性自主心律是一种主动性心律失常,相对而言,“加速的房性逸搏心律”的表述不如“自主心律”来得直截了当;而且“自主心律”与“并行心律”并举,依据有、无保护性传入阻滞(电生理特征)进行分类,不强调其频率,是因为频率不能区分这两种不同性质的心律失常。 交界性、室性异位心律的命名也是类似的[2]。