《思考心电图之162》答案

本例3通道动态心电图示：下图QRS波群基本一致，RR间期绝对不规则，虽颤动波不明显，但仍然可以明确是心房颤动。本图在有限的心电图片段的情况下，多数读者均将QRS波群后的波形误认为逆行P波（P-波），从而使得心电图诊断出现偏差。图中酷似P-波的成分实际上仍是QRS波群的一部分，系非特异性心室内传导阻滞引起QRS波群分裂成前后两个波群，从而使得QRS波群整体宽度达220ms。如此，上、中两图的宽大畸形QRS波群也可以明确为室性期前收缩及室性心动过速，其中上图室性期前收缩及室性心动过速起源于阻滞区域外向阻滞区传导，引起阻滞部分在QRS波群后；中图室性心动过速起源于阻滞区域，向非阻滞区域传导，因此，阻滞区形成的QRS波群在前。唯独中图第3个QRS波群的后半部分与其余不一致，可能系传导至阻滞区的径路不同引起。本例患者房间隔缺损修补术后25年，众所周知，房间隔缺损的时候心电图常会表现会右束支传导阻滞图形，并且部分右束支传导阻滞图形可呈现多相QRS波群或碎裂波群。早年房间隔缺损修补基本依赖开胸外科手术，对心脏本身又是一种不可避免的损伤，造成非特异性心室内传导障碍。不妨把宽大畸形的QRS波群，尤其是后半部分QRS波群理解为右束支传导阻滞的终末延缓部分，如此一来就简单明了。

综上所述，本例动态心电图诊断：（1）心房颤动；（2）非特异性心室内传导阻滞（提示同源心室分离）；（3）双源室性期前收缩，时呈短阵室性心动过速；（4）ST段、T波改变。