食管心脏电生理技术与临床应用（8）——食管心脏电生理检查中的心房颤动

陈丽丽 蔡卫勋 李忠杰

食管心脏电生理技术与临床应用（8）
——食管心脏电生理检查中的心房颤动

陈丽丽 蔡卫勋 李忠杰

心房颤动是最常见的心律失常之一，其在日常心电图检查中非常多见，随着年龄增长心房颤动的发生率不断增加，≥75岁人群可达10%。食管心脏电生理检查其主要目的是针对室上性心动过速的诊治，但是在检查过程中有时难免可能诱发心房颤动。此时对检查过程中心房颤动的快速正确判断及积极处理可有效避免不良事件的发生。现通过部分病例介绍，认识食管心脏电生理检查中的心房颤动现象。

1 心房颤动的诱发

1.1 超速刺激诱发心房颤动食管心脏电生理检查诱发室上性心动过速后，经常会用到S1S1超速刺激法终止心动过速，如果采用过快的刺激频率或过多的刺激个数，容易诱发心房颤动（图1），此类诱发方式也是食管心脏电生理检查中最多见的。Wijffels等[1]在对羊进行的慢性试验证实，快速心房起搏可使试验羊的心房不应期进行性缩短，而且随着时间的延长，缩短越来越明显，使得心房颤动的诱发也越来越容易，持续时间也越来越长，即使只进行数分钟的心房快速起搏，当不应期缩短后也可诱发短阵心房颤动。因此食管心脏电生理检查时应避免长时间、快频率的刺激方式。

图1 采用5次300次/min的S1S1超速刺激，终止频率为230次/min的慢-快型房室结折返性心动过速时诱发出心房颤动。

1.2 短偶联间期的程控期前刺激诱发心房颤动食管心脏电生理检查的其中一项内容就是测定房室结及心房的有效不应期，尤其在测定心房有效不应期时，常因过短的偶联间期刺激，诱发心房颤动（图2）。

1.3 室上性心动过速自发心房颤动实验研究和临床资料均显示，落在心房相对不应期的房性期前收缩可导致心房的单个或多个心房激动，甚至诱发心房扑动或颤动。有人统计，单个房性期前收缩触发心房颤动约占45%，多发房性期前收缩触发心房颤动约占19%，短阵房性心动过速触发心房颤动约占24%。少数室上性心动过速的激动逆传至心房时，心房尚处于前一次逆传激动的相对不应期，相当于一次“房性期前收缩”落入心房相对不应期，从而可以诱发心房颤动（图3）。

1.4 终止心房扑动诱发心房颤动心房颤动的射频导管消融（下称消融）治疗已非常成熟可靠，但是其复发率也不容小觑，尤其是心房颤动一次消融12个月后复发率较高，可达35.9%[2]。这其中有部分患者前期会复发成心房扑动，因心房扑动往往呈规则的如2∶1或4∶1房室传导，引起较快心室率，进而引起患者各种不适症状。此时在药物转复效果不佳的基础下可以尝试采用食管心脏电生理刺激转复，尤其适用于心房药物治疗后扑动频率较慢的Ⅰ型心房扑动患者。因心房扑动波本身频率较快，往往达到250次/min以上，又因心房扑动折返环路的可激动间隙较小，在采用食管心房超速刺激终止心房扑动时，往往会选择更加快的超速刺激频率，至少在扑动波频率的基础上增加50～100次/min，或者直接从400次/min开始超速刺激。如此，不少心房扑动者会首先诱发出心房颤动，然后再由心房颤动自行转复为窦性心律，此类现象不在少数（图4）。

1.5 预激综合征与心房颤动心房颤动是预激综合征常见的并发症之一，发生率约11%～39%。显性预激比隐性预激、多旁道比单旁道的心房颤动发生率高。近年来随着消融治疗的广泛开展，旁道消融成功后，心房颤动的发生率可下降91%，这种现象显然不是心房电生理异常或结构异常能解释的，它强烈提示：旁道存在是预激综合征患者心房颤动发生率高的决定性因素。研究表明：预激综合征并发心房颤动的16%～26%由房室折返性心动过速蜕变而来。其可能机制是心动过速时血流动力学异常造成心房肌过度伸展、心房激动循环时间缩短及反射性交感神经张力增强等因素造成心房易损性增高，使心房颤动易于发生[3]。患者在进行食管心脏电生理检查时，需格外关注诱发心房颤动的危害性。基于显性房室旁道顺传速度快，不应期短以及“全或无”的电生理特性，此时诱发心房颤动，颤动波通过旁道快速激动心室，容易造成极快心室率，引起心室颤动，进而引起猝死。因此显性心室预激患者在行食管心脏电生理检查前需要格外注意，并需有处置该不良事件的医疗设备与能力（图5）。

图2 采用基础周长850ms S1S2的程控期前刺激，当S1S2间期反扫描至110ms时，直接诱发出心房颤动。

图3 顺向型房室折返性心动过速伴完全性左束支传导阻滞。箭头示一次房性期前收缩诱发了心房颤动。

2 心房颤动的终止

2.1 恢复窦性心律绝大多数的食管心脏电生理诱发的心房颤动，可在几秒至数分钟内恢复窦性心律，并且无任何其他并发症，也无需特殊处理（图6）。少数本身就是间歇性心房颤动患者在检查中诱发时，难以在短时间内转复，此时如心室率不快（＜100次/min），患者无明显不适症状时可以不作特殊处理；如出现快心室率心房颤动，或伴有胸闷、气促、脸色潮红等明显不适，可以适当给予药物干预，以期能够转复。

2.2 转为室上性心动过速心房颤动转复过程多数是直接转成窦性节律，或者先转为房性心动过速，然后终止转复窦性心律。少数心房颤动自行终止时的最后一个“f”波，恰好成为诱发室上性心动过速的那个适时的“期前收缩”，而患者又存在其他一系列满足室上性心动过速发作的解剖或功能学基础，从而引发室上性心动过速（图7）。

图4 前部可见心房扑动呈不规则房室传导，经过8次450次/min超速刺激后诱发心房颤动持续约2s后转为窦性节律。

图5 显性B型心室预激经2次230次/min的S1S1刺激诱发出频率187次/min的窄QRS波群心动过速，通过V1P-波波领先食管导联P-波，以及V1P-波倒置等特点，明确心动过速为与显性B型预激一致的，右侧旁道参与的顺向型房室折返性心动过速。随后采用250次/min超速刺激4次后诱发心房颤动伴心室预激，心室率约150次/min，经过约1min后自行恢复为窦性心律。

3 如何避免诱发心房颤动

3.1 食管心脏电生理检查主要目的是针对室上性心动过速患者，大多在未能明确之前表现为心动过速突发突止、胸闷、心悸等临床症状，此类多为年轻、无器质性心脏病患者。少数年龄偏大者出现以上症状，可能本身就是阵发性心房颤动的一种表现，因此针对这类患者，食管心脏电生理检查中诱发心房颤动也就不足为奇，且不像真正室上性心动过速患者诱发心房颤动，可以在短时间内恢复自身节律，此类心房颤动的诱发往往需要较长时间，或需要临床干预才能恢复自身节律。

如何在食管心脏电生理检查中有效避免心房颤动的诱发，需要我们引起重视的：（1）严格掌握适应证与禁忌证。尤其是通过其它检查已明确阵发性心房颤动病史，那么在检查前应该权衡检查的必要性。（2）避免使用过快的超速刺激频率或过多的刺激个数。各类S1S1法刺激时，刺激频率应尽量控制在230次/min以下。如必须用过230次/min的刺激频率，应该尽量控制刺激脉冲的个数，一般建议3～5个为宜。（3）避免使用过短联律间期的程控期前刺激。过短联律间期的程控期前刺激容易使刺激脉冲落入前一次心房激动后的心房易颤期，从而容易诱发心房颤动。（4）检查前关注窦性心律时的房内传导时间。许多心房颤动患者有明显的房内传导障碍，心电图上表现为：下壁导联P波增宽（≥110ms）且有切迹，V1P波的终末向量可出现延迟和正相。无论有无器质性心脏病存在，绝大多数心房颤动患者都有这些所谓的左心房异常的特征性表现。因此在食管心脏电生理检查前仔细分析窦性心律时P波时间，房内传导时间的变化，对评价房内传导异常在诱发心房颤动中的作用十分重要[4]。

图6 采用5次230次/min的S1S1超速刺激，终止频率为187次/min的慢-快型房室结折返性心动过速时诱发出心房颤动，经过约10s后自行终止恢复窦性节律。

图7 心房颤动持续一段时间后自行恢复至慢-快型房室结折返性心动过速。

[1]Wijffels M C,Kirchhof C J,Dorland R,et al.Electrial remodeling due to atrial fibrillation in chronically instrumented conscious goats: rolesof neurohumoralchanges,ischemia,atrial stretch,and high rateof electrical activation[J].Circulation,1997,96∶3710-3720．

[2]刘俊,方丕华,刘悦,等.心房颤动消融术后三个月内房性心律失常发生与远期成功率的关系[J].中国心脏起搏与电生理杂志, 2011,25（2）∶115-118.

[3]楚英杰,郭继鸿.波峰碰撞学说与预激综合征合并心房颤动的发生机制[J].心电学杂志，2000，19（1）∶7-9.

[4]郭继鸿,张萍.临床心脏电生理学技术和理论[M].天津科技翻译出版社,2005,258.

2015-03-02）

（本文编辑：杨丽）

310006浙江大学附属第一医院心电图室（陈丽丽）、浙江省人民医院心电图室

蔡卫勋，E-mail：cwx104032@163.com