颈部淋巴结细针穿刺误诊原因分析

刘蕾蕾，陈 辉，李万春，涂 频，季洪爱，石群立

0 引 言

颈部淋巴结肿大由于其位置表浅、易于发现，常常成为患者就诊的主要原因。导致颈部淋巴结肿大的原因较多，按病因可分为炎症性肿大和肿瘤性肿大。为明确肿大淋巴结性质，目前临床常用的检查方法有局部淋巴结活检和细针穿刺2 种。细针穿刺细胞学检查(fine-needle aspiration cytology，FNAC)简单快捷，安全系数较高，具有很好的实用价值，在临床工作中应用广泛［1－2］。但由于FNAC 所获得组织较少，不能显示肿块组织结构，只能通过观察细胞的特点和变化来确定肿块的性质，分类更为困难，诊断结果差异较大［3－4］，易出现漏诊和误诊。为提高细针穿刺诊断水平，现对我科近年来颈部淋巴结FNAC 结果进行总结，分析误诊和漏诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我科2010 至2013 年颈部淋巴结细针穿刺435 例患者资料，所有FNAC病例均行对应淋巴组织活检，其中诊断结果不符合病例7 例。

1.2 方法 选用10 mL 一次性无菌注射器，注射用7 号针头，无需麻醉。操作时沿肿大淋巴结长轴进针，进针深度以穿入淋巴结半径1/3 ～2/3 为宜。进针后，形成负压并向不同方向抽吸几次后，用无菌棉球压迫进针部位出针，立即涂片，浸入95%乙醇固定，苏木精-伊红染色。组织标本经10%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋切片，苏木精-伊红染色。2 名高年资病理医师分别对病理结果进行比对并复核，同时比较FNAC 检查与淋巴组织活检诊断结果。

2 结 果

本研究纳入的435 例颈部淋巴结穿刺患者中，7例因颈部淋巴结肿大而就诊。其中男性5 例、女性2 例;年龄41 ～71 岁，平均年龄(58.4±8.9)岁;临床局部淋巴结肿大6 例，全身淋巴结肿大1 例;7 例均可触及肿大淋巴结，无痛或轻微压痛，质中或硬，直径1 ～4 cm。FNAC 与对应组织活检诊断结果见表1。FNAC 的定性诊断符合率为99.3%(432/435)、误诊率0.2%(1/435)。

表1 7 例颈部淋巴结FNAC 与对应组织活检诊断结果比较Table 1 Results of fine-needle aspiration cytology(FNAC)versus histological biopsy in the diagnosis of 7 cases of cervical lymph node lesions

3 讨 论

FNAC 首先由欧洲的细胞病理学家应用于淋巴结病变的检查，因其操作简便、安全、快捷，并具有较高的术前诊断准确性等优点而被国内外临床细胞病理医师广泛应用。据国外有关报道，淋巴结转移癌的FNAC 准确率高达99%，而淋巴瘤FNAC 的诊断准确率也达到88%以上［5］。本研究FNAC 的定性诊断符合率为99.3%(432/435)、误诊率1.6%(7/435)，与国内外报道相符合。在实际工作中，FNAC 检查全过程的每一环节都有可能成为漏诊及误诊的直接原因。其中取材方式及阅片经验是FNAC 漏诊和误诊最常见的2 个环节。

进针点的选择是整个穿刺取样中最易引起漏诊误诊的重要因素之一。导致进针点定位困难的因素包括淋巴结肿块过小且活动度较大以及淋巴结肿块内有大片组织坏死和出血。如病例3 由于穿刺组织较少，且穿刺点在肿瘤坏死部位，涂片中仅见少量异型细胞;病例6 穿刺涂片仅见少量无结构红染物和结晶体。为避免因穿刺操作引起的漏诊误诊，首先应增加穿刺次数以获取更多的组织，其次要改变穿刺角度和部位，尽量多点多方向穿刺，对于有出血坏死病例应在抽掉液体坏死物后，在肿块实质部位补抽。抽吸操作不当同样影响细胞的吸出量，正确的抽吸方法是进针后使空针内形成负压，根据肿块大小和硬度保持负压在1 ～5 mL 范围内抽吸2 ～3 次，松开负压，再分离针头和针筒，涂片、封固并染色。

在保证取材和涂片制作质量的前提下，淋巴结FNAC 诊断的难点同样会引起误诊及漏诊。国外有学者总结淋巴结FNAC 诊断难点包括:①反应性病变与淋巴瘤的鉴别;②某些类型的淋巴瘤与低分化上皮性恶性肿瘤的鉴别;③肿瘤仅累及淋巴结的部分区域时，穿刺可能吸取不到具有诊断意义的细胞成分而引起漏诊及误诊;④当肿瘤的间质纤维增生时，导致穿刺吸出物中具有诊断意义的细胞较少，导致漏诊及误诊［6］。本组结果中有2 例淋巴瘤误诊为淋巴结反应性增生，建议局部淋巴结活检。淋巴结反应性增生FNAC 涂片特点为淋巴细胞数量较多，各级转化性淋巴细胞单个散在或成堆与大小淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞混合，无法观察到生发中心与淋巴套结构。霍奇金淋巴瘤的FNAC 涂片上一般较少见到典型的R-S 细胞，而多见单核的霍奇金细胞和圆形的大裸核细胞，这些单核霍奇金淋巴细胞与反应性增生涂片中出现的不典型免疫母细胞不易区分。对于这种增生活跃的淋巴结病变，阅片应注意寻找不支持反应性增生诊断的细胞成分及依据，尤其要仔细观察涂片上出现的大核细胞。在不典型的免疫母细胞所在的涂片背景中，常常同时出现各级转化淋巴细胞，而此背景特点在霍奇金淋巴瘤的FNAC 涂片中罕见［5］。

在淋巴结FNAC 诊断中，T 细胞淋巴瘤极易与转移性低分化鳞癌混淆，两者肿瘤细胞均散在分布，核大、深染、明显异型，细胞质丰富而红染［7－9］。T细胞淋巴瘤FNAC 涂片中瘤细胞多形性明显，核不规则，可见巨核、畸形、肾形或马蹄形核，散在分布，核染色质深，可见单个或多个核仁，细胞质丰富，嗜双色或嗜酸性。免疫组化标记CD3、CD45RO、LCA阳性，而CK、EMA［10－13］等阴性。转移性低分化鳞癌光镜下可见梭形癌细胞，散在分布，核深染;一般会见到成团癌细胞、少数癌细胞团边缘呈毛刺状结构，部分还可见肿瘤性坏死。本文诊断不符的7 例颈部淋巴结中有2 例是低分化癌与淋巴瘤的误诊。转移性低分化癌FNAC 涂片癌细胞可表现为弥漫性浸润，多形性明显，这些与T 细胞淋巴瘤在FNAC 涂片上有相似之处，但转移性低分化癌癌细胞更倾向巢状、片状、条索状排列。回顾阅片病例1 与病例2 的FNAC 涂片，在涂片中尚能发现癌细胞有可疑成巢区域，这些区域少且不典型，极易遗漏而误诊为恶性淋巴瘤。颈部淋巴结FNAC 遇到分化差的肿瘤时，须注意密切联系临床，根据患者的临床症状、血液学检查及影像学资料，再结合FNAC 涂片的形态特征综合做出诊断。当诊断困难时，可以借助免疫组织化学、流式细胞学及基因重排等分子病理技术来辅助鉴别诊断。

实践证明，FNAC 简单快捷、创伤小、安全系数较高，对于颈部淋巴结肿大患者起到很好的初筛作用。同时FNAC 也具有获取组织少与难以显示组织结构等局限性。为在了解FNAC 局限性的基础上充分发挥FNAC 的初筛作用，提高颈部淋巴结细针穿刺的准确率，避免漏诊和误诊，须注意穿刺避开囊腔等部位，在肿块实质部位多点多方向穿刺;肿块过小(＜0.5 cm)、过深、不易固定者最好避免FNAC，肿块较大有多个融合者应多方向多次进针;应由经验丰富且受过细胞学诊断专业培训的病理医师进行阅片，同时密切联系临床，结合患者影像学、血液学等辅助检查综合做出诊断;对于FNAC 诊断困难的病变不能勉强诊断，而应进一步做组织病理学检查并辅以免疫组织化学技术、流式细胞技术、基因重排［14－15］等方法帮助明确诊断。

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