椎旁肌间隙入路伤椎置钉技术治疗胸腰段骨折近期疗效观察

徐海栋，赵建宁，刘 刚，许 斌

0 引 言

胸腰段脊柱由于其特殊的生物力学和解剖特点，是常见的脊柱骨折好发部位［1］。采用后路椎弓根螺钉内固定手术方案是治疗此类骨折的经典方案，手术固定节段的选择有多种方案［2-3］:①伤椎邻近短节段矫形固定，由于把持力差可致骨折矫形复位不满意及出现随访中矫正丢失;②伤椎邻近长节段矫形固定，存在融合固定节段较长的缺点可致患者术后生活质量下降。通过对伤椎置钉重建脊柱稳定性，可在减少固定融合节段的同时获得良好的矫正率和生物力学重建，目前已经初步得到脊柱外科医师的认可。对椎弓根螺钉的置入过程，以往的后正中入路需要广泛剥离椎旁肌至小关节突，对后路的棘突-肌肉附着点结构损伤较大，且由于向外剥离挤压肌肉会造成椎旁肌和椎旁肌血管网的应力性损伤，术后患者会出现腰背肌的长期疼痛不适［4］。采用椎旁肌间隙入路减少了对后路棘突-肌肉附着点结构的损伤以及椎旁肌的应力性损伤，可以达到脊柱微创手术的目的。自2011 年起，我科开始采用椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉技术手术治疗胸腰段骨折，近期疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011 年3 月至2013 年3 月我院收治的胸腰段骨折患者，其中男性17 例，女性7 例;年龄为16 ～53 岁，平均(39.1±12.1)岁;损伤节段为T113 例，T125 例，L112 例，L24 例;骨折AO分型，其中A 型骨折13 例，B 型骨折11 例。纳入标准:①胸腰段(T11-L2)外伤性骨折患者;②双能骨密度测量基本正常;③骨折按照AO 分型为A、B1 和B2 型;④影像学评估损伤平面通过影像学矢状位片测量椎管占位≤40%;⑤影像学证实伤椎至少有一侧椎弓根完整。排除标准:①合并严重内科疾病患者;②中重度骨质疏松患者;③肿瘤所致病理性骨折患者。本研究经院伦理委员会审查批准，患者均了解和同意该项研究并签署知情同意书。

1.2 术前准备 所有患者均在入院后进行胸腰椎X 线正侧位片、损伤节段CT 平扫及三维重建、胸腰段MRI 等影像学检查，骨密度检查排除、中重度骨质疏松症并通过入院常规检查排除内科基础疾病。同一组4 名医师对患者完成术前各项数据的录入，包括腰痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)及健康调查简表(the MOS item short-form health sutvey，SF-36)、术前伤椎前后缘高度比及胸腰段后凸畸形Cobb 角。通过术前CT 影像图片来计算置入椎弓根螺钉的直径和长度。

1.3 手术方法 患者均采用静吸复合全麻，俯卧位于脊柱外科手术台，以伤椎为中心选择后正中切口，剥离皮下后，在腰背部深筋膜离棘突2 cm 处分别做两条纵形的深筋膜切口，小心分离腰背深筋膜，分离椎旁肌间隙至上下关节突部位，在伤椎及邻近椎的进针点进行椎弓根螺钉内固定术(透视监控下)。选择伤椎椎弓根螺钉的长度稍短于正常固定的椎弓根螺钉，以固定不超过伤椎椎体中间线为准，以避免对前方椎体骨块的挤压作用。伤椎固定后钉尾部螺钉距离关节突需有一定高度，使得与邻近椎体螺钉尾部高度形成后凸的复位差。通过脊柱外科手术床的调整复位胸腰段前、中柱骨折高度，利用固定棒伤椎钉尾的高度复位差施加反作用于后凸的压力，逐渐复位骨折塌陷的前柱、中柱。根据复位的前柱、中柱矫正情况确定是否需在伤椎及邻近椎体的横突间区域进行同种异体骨的植骨融合术。在此过程中，根据伤椎的椎弓根完整性确定其置入的方式，若椎弓根不完整，以紧贴完整椎弓根壁一侧的入路路径将螺钉以“挂壁固定”的方式固定好。完成两侧的矫形、复位和钉棒固定后，适当根据需要进行植骨，彻底止血后逐层关闭手术切口，不留置引流。皮内缝合关闭皮肤切口。

1.4 术后处理 围手术期使用抗生素不超过24 h，换药至2 周后恢复日常生活，卧床1 周后即在腰围保护下下地活动，逐渐增加腰背肌功能训练。术后定期门诊随访，在随访时进行影像学检查并填写相应的评估量表(术后3 个月、6 个月、1 年)。适当使用钙剂和维生素D 等药物预防骨折后骨质疏松的发生。

1.5 疗效评价 临床疗效评估:于术前、术后及随访时对患者进行腰痛VAS 评分(总分10 分)和SF-36量表评分(总分141 分)，评价患者疼痛及生活质量改变的情况。影像学评估:测量脊柱伤椎的前后缘高度比(%)(两个椎体损伤时采用均值)以及胸腰段脊柱后凸的Cobb 角度数(°)，分析患者的椎体高度矫正及后凸矫正情况。

1.6 统计学分析 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示。手术前后各评价指标的比较采用重复测量的方差分析，以术前为参照，术后与术前的两两比较采用Dunnett 检验。以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

24 例患者均顺利完成手术，手术时间90 ～120 min，术中出血量20 ～110 mL，均获得1 年以上随访。至2014 年6 月未发现内固定物有松动断裂的现象。

图1 腰1、2 椎体压缩性骨折手术前后影像学资料Figure 1 The pre-and post operation surgeon radiographic data of spinal fracture(L1，2)

对患者手术前后不同时间点的的腰痛VAS 量表和SF-36 量表数据进行分析，术后3 个月、6 个月、1 年和术前比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，表明采用该技术治疗后患者的腰痛可有效缓解、生活质量有明显提高。见表1。

通过对手术前后不同时间点的影像学资料进行测量和分析，可了解脊柱矫形手术的效果以及术后随访时矫形效果能否有效维持。本组病例通过影像学评估分析，提示采用该技术治疗对患者伤椎高度的丢失和脊柱后凸畸形的矫正均有效，并且术后随访时治疗效果能够有效维持。见图1，表2。

表1 胸腰段骨折患者手术前后不同时间点腰痛VAS 量表和SF-36 量表评分比较，n=24)Table 1 VAS and SF-36 scores of the thoracolumbar fracture patients before and after surgery，n=24)

表1 胸腰段骨折患者手术前后不同时间点腰痛VAS 量表和SF-36 量表评分比较，n=24)Table 1 VAS and SF-36 scores of the thoracolumbar fracture patients before and after surgery，n=24)

与术前各量表评分比较，*P ＜0.05

评分 术前 术后3 个月 术后6 个月 术后1 年 F 值 P值VAS 量表 7.65±0.13 1.78±0.09* 1.64±0.07* 1.54±0.07*42.265 ＜0.001 SF-36 量表 90.21±2.02 110.83±1.41* 114.25±0.93*117.21±1.02*5.197 0.001

表2 胸腰段骨折患者手术前后不同时间点影像学指标的比较，n=24)Table 2 Radiographic indexes of the thoracolumbar fracture patients before and after surgery，n=24)

表2 胸腰段骨折患者手术前后不同时间点影像学指标的比较，n=24)Table 2 Radiographic indexes of the thoracolumbar fracture patients before and after surgery，n=24)

与术前各影像学指标比较，*P ＜0.05

影像学指标 术前 术后3 个月 术后6 个月 术后1 年 F 值 P值伤椎前后缘高度比(%)90.21±2.02 85.42±0.78* 83.83±0.73* 83.33±0.66*3.989 0.006胸腰段后凸Cobb角(°)37.31±1.07 6.63±0.41* 6.71±0.41* 6.74±0.40*25.873 ＜0.001

3 讨 论

脊柱微创外科手术操作的目的是在对脊柱结构破坏尽可能少的原则下实现对目标部位的操作过程;微创不是单纯的内镜或者孔道的操作方式，而是一种必须遵循以减少对脊柱稳定性结构侵袭达到预期手术目的的原则［5］。采用传统的后路手术入路，在手术过程中需要对椎旁肌进行机械性的切割分离，将其剥离至上下关节突外侧以显露出清晰的椎弓根螺钉进钉点，该手术入路的优点是视野清晰及解剖结构清楚，但是经临床观察发现存在手术损伤大、椎旁肌肉术后发生坏死的比率高等缺点［6-8］。从椎旁肌间隙入路可保护后路的椎体棘突-椎旁肌正常的解剖结构，并且避免了向外侧牵拉挤压肌肉，减少了对后路组织的损伤，从而降低了术后腰部肌源性疼痛的发生率。但采用椎旁肌间隙入路需要术者了解肌间隙入路中的解剖结构并要注意操作的轻柔，从而减少进钉点选择的误差以及椎旁肌分离中的出血量。在本研究中，术前深入了解了该入路的解剖结构，术中着重注意了手术操作的损伤控制。

采用伤椎置钉技术重建胸腰段骨折的稳定性，可以直接对伤椎的后凸畸形施加复位压力，有利于脊柱矢状面的复位以及更好地纵向撑开骨折椎体高度。通过伤椎的置钉，降低了短节段固定4 枚椎弓根螺钉固定所造成的平行四边形效应，改善了螺钉的应力分布［9］。从力学结构重建分析，胸腰椎骨折术前脊柱前柱、中柱受累严重，采用伤椎置钉结合邻近椎椎弓根螺钉内固定，依托前、后纵韧带附加伤椎钉的施压作用，胸腰椎骨折能够获得有效的复位及固定［3］。以往采用邻近椎体固定的方式不能直接对伤椎后凸施加压力，复位有限，加之平行四边形效应造成的应力分布失衡容易造成脊柱矫正丢失的结果［10］。伤椎的椎弓根螺钉通过矫形固定棒承担部分应力传导作用于椎体，使得脊柱重建节段的应力分布平衡，有益于脊柱后凸畸形矫正率的长期维持。而采用长节段固定的方式，分别向伤椎上下邻近椎体外侧延伸固定1 个椎体，造成脊柱长段的活动度丢失，会造成术后患者腰背肌的僵硬、自我感觉生活质量下降，且手术创伤较大，因此该手术方式已逐渐被淘汰［11-12］。

本研究结果显示:采用椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉技术治疗胸腰段骨折能够有效重建患者的胸腰段稳定性恢复其生物力学作用、缓解腰部疼痛及提高生活质量。分析其原因可能为:椎旁肌间隙入路伤椎及邻近椎固定后，使得固定节段形成三平面固定，伤椎能有效的承受和传载应力并避免伤椎漂浮悬挂，增加了节段稳定性，为骨折的愈合提供了良好的生物力学环境［13］。本研究中，术前对患者的伤椎进行了计算机测量，通过对进钉角度、直径、深度的术前评估，提高了手术的精度和准确度;数字化医学在脊柱外科中的应用可以进一步提高此类脊柱微创外科手术的安全性并降低手术风险，提高手术的预期疗效［14］。由于本研究存在随访时间短、病例数少的不足，今后需要进行大样本的随机对照研究，分析该手术方式的远期疗效。

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