中西医治疗原发性低颅压头痛两例

商 越 张兴彩

（山东中医药大学2014级研究生·济南 250000）

病例1

患者，女，43岁，以“头胀痛三天余”为主诉，于2015年4月2日16点53分入住我院。患者自述3天前因劳累汗出受凉后出现腰背部疼痛，后出现持续性头胀痛，太阳穴处痛甚，活动时头痛加剧。未经系统治疗，来我院区就诊。患者既往颈椎病史9年余，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等慢性病史。否认手术史及重大外伤史。

神志清楚，精神可，语言清晰，流畅，心肺功能无异常，颅神经无异常，四肢肌力肌张力正常，深浅感觉正常，各病理征阴性。二便调，纳眠可。辅助检查：颅脑CT：未见异常。初步怀疑耳石症，遂请耳鼻喉科专家会诊。会诊结果示：双外耳道（-），鼓膜（-），自发眼震（-），变位实验（-）可初步排除耳石症。进一步询问患者病情，发现患者静卧时头痛消失，坐立2分钟后出现头痛症状，无头晕、恶心、呕吐。遂给予腰穿，测脑脊液压力为50mm H2O，CSF 常规、生化均正常。修改诊断为，低颅压头痛。治疗上予以申捷营养神经，舒血宁改善循环，氯化钠补液扩充血容量。中药方选桂枝茯苓丸加减以活血化痰，祛风通络。12天后好转出院。

病例2

患者，女，50岁，以“阵发性头疼5天”为主诉，于2014年10月30日15点49分入住我院。患者5天前无明显诱因突然出现头痛，呈阵发性，站立座位时头痛明显，平卧头痛减轻，夜间头痛剧烈，痛甚时不愿睁眼，无耳鸣，无恶心呕吐，无视物模糊。纳可，眠差，入睡困难。未经系统治疗，来我院区就诊。患者既往身体健康状况可，否认高血压、否认糖尿病、否认冠心病等慢性病史。18年前行蛛网膜囊肿切除术。否认重大外伤史。神志清楚，精神可，语言清晰，流畅，心肺功能未见异常，颅神经未见无异常，四肢肌力肌张力正常，深浅感觉正常，各病理征阴性。二便调，纳眠可。辅助检查：颈椎MRI示：C5/6及C6/7椎间盘轻度突出；颈椎轻度退行性性变。颅脑MRI示：1.脑少许缺血变性灶遂；2.硬脑膜弥漫强化。结合病史考虑低颅压头痛。治疗上予以博司捷营养神经，血栓通活血化瘀，三辰改善睡眠，参芪扶正注射液扶助正气，氯化钠补液扩充血容量。中药方选院内成方，舒天宁汤加减以化痰通络，息风止痛。整方如下：天麻15g，牡丹皮15g，紫苏叶9g，白芷15g，泽泻15g，卷柏15g，白术15g，蔓荆子15g，黄芩9g，百合30g，葛根15g，炒酸枣仁30g，竹茹15g，半夏9g，决明子30g。14天后好转出院。

讨论

低颅压头痛主要是由于颅内压力降低后，脑脊液的“液垫”作用减弱，脑组织下沉移位，使颅底的痛觉敏感结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受牵拉所致[1]。分为继发和原发两种，原发性病因不明，可能与血管舒缩障碍，脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、全身严重感染、脑膜脑炎、过度换气和低于血压等使CSF减少有关。原发性低颅压头痛临床上较为少见，有文献报道患病率约为1/50 万，各年龄段均可发病，并以体弱女性多见[2]。临床上多以体位改变而引起头痛，疼痛特点为患者坐起或站立时头痛剧烈，平卧或头低脚高位则很快消失或明显减轻，因此常被迫卧床不起。本病预后良好，明确诊断后治疗可迅速恢复。诊断要点一般包括：1.体位改变后疼痛2.腰穿CSF压力低于588Pa ( 60mmH2O )3.影像学辅助检查，低颅压头痛患者增强MRI多呈弥漫性硬脑膜强化[3]。治疗上多采用去枕平卧、多饮水、静脉大量补液。此外本病临床上漏诊、误诊率高。应与其他可产生体位性头痛的疾病相鉴别：1.耳石症，由某些致病因素导致耳石脱离，头部晃动时引起眩晕头痛。一般头部迅速运动至某一特定头位时会出现的短暂阵发性发作的眩晕和眼震疼痛伴一定的听力下降。而低颅压头痛则无眼震及听力下降。2.脑和脊髓肿瘤，其早期头疼常呈发作性，到后期多为持续性，为钝痛，常伴有喷射性的呕吐。在咳嗽、用力、打喷嚏、排便时头疼加剧，卧位加重，站立位减轻，而且很少有缓解不疼的时候。头疼进行性加重，可有复视、视力下降、偏瘫、失语、癫痫、偏身麻木、吞咽困难、呛咳或其他神经科症状。3.化脓性脑膜炎，临床症状多表现为头痛、呕吐、癫痫及脑膜刺激征，脑积水，脑脊液压力显著升高，蛋白显著增加，细胞计数娴熟增加。4.寄生虫感染，临床表现可为定位体征的颅内高压症。诊断时可依据疫区感染史及脑外该寄生虫病病史、血和脑脊液 酸性细胞增多，抗原皮内试验和血清补体结合试验阳性，脑血管造影或颅脑CT确诊。5.脑静脉血栓，临床上亦会有体位改变引起的头痛，但其他症状明显，有不规则发热寒战、全身酸痛、萎靡乏力、消瘦等。部分病人有头痛、呕吐、抽搐、意识障碍，严重者可引起致命性的脑疝的危险。6亚急性硬膜下血肿，临床以颅压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。且多发于男性，常呈进行性。中医上本病属头痛范畴。“脑为髓之海”主要依赖肝肾精血濡养及脾胃运化水谷精微上输气血充于脑，因此内伤头疼的发病不外乎肝脾肾三脏的失职[4]。如情志所伤，肝失疏泄，气滞不畅，郁而化火，上扰清窍而致头痛；亦有肾水不足，脑海空虚，水不涵木而致头痛；亦有禀赋虚弱，营血亏虚，不能荣于脑而致头痛；或恣食肥甘，脾失健运，湿痰上蒙而致头痛。另外王清任等创立的瘀血学说认为气血瘀滞，脉络被阻亦会导致头痛。上两例辨证属实证，都予以化痰活血，祛风通络的治则，效果良好。

目前原发性低颅压头痛，其体位性头痛是典型的临床表现，临床中遇到与体位改变而引起的头痛时，应仔细询问病史，排除干扰，在初步排除其他疾病的基础上，及时测量颅内压力或进行头部MRI 增强检查，尽早确诊，防止漏诊误诊。通过补液和中药的双重结合效果良好。

[1] Ferrante E，Savino A，Sances G，et al.Spontaneous intracranial hypotension syndrome：report of twelve cases[J].Headache，2004，44:615-622．

[2] 姚瑶，程小华.原发性低颅压头痛20例临床分析.安徽医药2013.10，17（12）：2117-2118.

[3] 袁小平，黄莉，黄穗乔，朱叶青.低颅压综合征的MRI诊断价值.吉林医学 2011.1，32（1）：24-26.

[4] 李辰瑶，海英.头痛的中西医诊断与治疗.实用中医内科杂志2010.11，26（11）：86-87.