八味肾气丸治疗小便利与不利的辨析

马 波 马晓峰

（天津中医药大学中医学院·300193）

八味肾气丸在《金匮》中应用较广泛。涉及中风历节病脉证并治血痹虚劳病脉证并治，痰饮咳嗽病脉证并治，消渴小便不利淋病脉证并治，以及妇人杂病脉证并治等五篇，分别用于脚气，虚劳，痰饮，脚气，女子转胞的治疗，其中脚气，虚劳，痰饮，女子转胞均可见小便不利的症候，而消渴一节却可见小便反多，为什么同一首方子即可用治小便不利，又可用治小便反多呢？下面笔者就这一问题进行一番论述。

1 小便形成的机制

《素问· 经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”［1］人体中的水液先经脾胃运化，而后由三焦输布，再经肺宣发肃降，一者蒸腾由皮肤而出为汗，一者下输膀胱，由肾气所主，《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”［1］出而为小便，若肾气失司，使膀胱气化不利，不能蒸水液，故小便不利。在古籍中亦称之为“癃”。《素问·宣明五气篇》云：“膀胱不利为癃”。［1］《类证治裁·闭癃遗溺篇》亦云：“癃者，小便不利”。［2］因此小便利与不利与肾能不能气化津液有着密切的关系。

2 八味肾气丸组成及方义

干地黄八两，薯蓣四两，山茱芋四两，泽泻三两，茯苓等三两，牡丹皮三两，桂枝一两，附子(炮)一两。

方中桂枝、附子温补肾阳，蒸达津液，干地黄滋阴补肾，培阴血于下；山萸肉涩肝肾之精，山药补黄庭之气；泽泻清泻肾火，以防地黄之滋腻，丹皮清肝火，并制山萸肉之温；茯苓淡渗利湿，以助山药之健运。此八味药合用，共奏“益火之源，以消阴翳”之功。本方在大量滋阴之味中，配以少许桂附，意在微微生火，阴阳互为其用，无阳则阴无以化，无阴则阳无以生。如《景岳全书》所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生，而泉源不竭。”又如柯琴所云：“此肾气丸纳桂附于滋腻剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”故肾气丸主要是与阴中求阳，意在培助肾气。[3]

3 仲景对于八味肾气丸的应用

3.1 《中风历节病·附方》

崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。肾主气化行水，其经脉起于足而入腑，属膀胱。肾阳不足，气化失职，小便不利，湿浊内聚，下注则腿足肿胀，发为脚气，循经上逆，故少腹不仁，拒急不舒。病虽寒湿作祟。实则由肾阳虚，气化无权，水湿内停所致。故用温阳化气之八味丸主治。正如《心典》所言：“肾之脉起于足而入于腑，肾气不治，虚寒之气随经上入，聚于少腹，为之不仁，是以祛湿散寒之剂不可治者，须以肾气丸补肾中之气，以为生阳化湿之用也。”［4］

3.2 《血痹虚劳病脉证并治》第十五条

“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。少腹拒急不利者，因少腹为膀胱之位。肾与膀胱相表里，今肾气虚弱，不能温煦少腹，故拒急，膀胱气化失职，故小便不利。《心典》云：“下焦之分，少阴之主，少阴虽为阴脏，而中有原阳，所以肾脏行阴阳，司开合者也。虚劳之人，损伤少阴肾气，是以腰痛，少腹拘急，小便不利。”［4］程氏所谓肾间动气，已损者是矣。八味肾气丸补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水，乃补下助下之良剂也。肾病外应于腰，既言虚劳腰痛，表明此属久病劳伤，肾脏亏损之腰痛。肾气虚不能温养膀胱，致膀胱气化不利，所以小腹拒急不舒，小便不利。此属肾气虚之虚劳病，故用温阳化气的八味肾气丸主治。

3.3 《痰饮咳嗽病脉证并治》第十七条

“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。“短气”，乃因饮邪阻滞，气机不利所致。“微饮即水饮轻微者，有少的意思。但不论停饮的多少，其原因当责之于肺、脾、肾、三焦的气化功能失常所致，然其要当责之脾肾阳气不足，气化无权，水湿内停。因饮为阴邪，得温始开，得阳始运，阳运水停，小便通利，阴邪可出，短气自愈，故条文曰：“当从小便去”。由于阳虚水停，有偏于脾阳不运者，临证尚兼心下支满、目眩、纳差、便溏等治以苓桂术甘汤温阳健脾利水，偏于肾阳虚不能化气行水者，临证兼风寒、四肢逆冷、少腹拒急等，治以肾气丸化气行水。《心典》云：“肾气丸，养阳气以化阴，虽所主不同，而利小便则一矣。”朱肱亦曰：“并主二方者，以痰饮并乎阳虚，果其中阳虚也，则用苓桂术甘法；如属下焦之真阳虚也，则宜肾气丸法，是又当以病气为权衡矣。”［4］此二人之言，兼为此论述。

3.4 《妇人杂病脉证并治》第十九条

“问曰:妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了决，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。”本条指出转胞是以脐下急痛，小便不通为主的疾患。其病机在于肾虚而膀胱气化不行，水液内留，小便不通，故少腹胀满急痛而不得溺。水汽不行，浊阴上逆，虚阳上扰，故烦热不得卧而反倚息。病不在胃，故饮食如故。治用肾气丸温补肾阳，肾阳充则气化不行，小便通利，则病自愈。正如赵以德所说：“转胞之病为胞居膀胱之室内，因下焦气衰，水湿在中，不得气化而出，送致鼓急其胞，因转筋不正，了戾其溺系，水即不出，经气遂逆上中于肺，肺所主之荣卫，不得入于阴，善积于上，故烦热不得卧而倚息也。用此补肾则气化，气行则水行，水行则邪者降而愈矣。”

以上四条皆为仲景关于小便不利而用肾气丸的论述，由于肾气虚衰，故寒湿内停，而发为脚气，小便不利，由于阳虚温煦失职故小腹拘急疼痛，膀胱气化不利而为虚劳，女子转胞，由于肾主水，而肺宣发肃降通调水道，故肾气虚，运水不利而发为痰饮，虽症状表现各不相同，但究其根本都为肾气亏虚所致。肾主水而司气化，膀胱气化也由肾所主，肾气不足，或肾之阴阳不足，气化无权，膀胱气化失职，或不能温煦窍道，或不能蒸腾津液，故见小便不利。因此使用八味肾气丸以补肾气。

3.5 《消渴小便不利淋病脉证并治》

“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”本条论述了下焦以肾阳虚为主的证治。因为肾为水火之脏，内藏真阴真阳，所以肾阴虚，肾阳虚，肾的阴阳两虚均可导致本病。从本条看，“消渴，以饮一斗，”是由于肾阳虚不能蒸腾津液上承，故在上表现为消渴饮水，饮入于胃，要通过肺、脾、肾，三焦的分化，方能化气行水，小便正常。若肾阳虚，不能摄纳制约，则小便反多，此属肾气虚上，则饮水无度，下则小便频数无制，治宜肾气丸补肾温阳，以恢复蒸腾津液气化之功，则消渴自可缓解。《医宗金鉴》亦云：“饮水多而小便少者，水消于上，故名上消也；食谷多而大便坚者，食消于中，故名中消也；饮水多而小便反多者，水消于下，故名下消也。上中二消属热，唯下消寒热兼之，以肾为水火之脏也。饮一溲一，其中无热消耗可知矣。故以肾气从阴中温养其阳，使肾阳摄水则不直驱下源，肾气上蒸则能化生津液，何消渴之有鄢？”［5］

此处由于肾气虚故不能蒸腾水液而上承于肺，使水液留于膀胱，而又由于肾气亏虚，固摄无力，使水液外泄，故使小便多，因此使用肾气丸意在温补肾气，一方面使津液得以上承于肺，不至于使水液留于膀胱，另一方面也使膀胱固摄有司，减少小便量。

4 讨论

不论是脚气病、虚劳、痰饮、转胞所致的小便不利，还是男子消渴所致的小便反多，都是由于肾气虚所致，它们体现了肾主气化的两个方面，一方面为肾气化不利，膀胱开合失司，不能正常的排泄水液，故使小便量少，而另一方面，肾气不足，其固摄能力受到影响，不能故摄水液，而使小便量多。它们虽然为肾气化失司的两个不同方面，但究其原因皆为肾气虚，因此都使用肾气丸于阴中求阳，微生肾气，体现了中医独有的异病同治的特点

5 八味肾气丸关于小便利于不利的随证应用

关于仲景对八味肾气丸的应用以及组方含义，笔者前文已经有所论述，此处就八味肾气丸的临床应用补充一点自己的体会，我们从前文可以得知，肾气所主小便不利是由于肾气不足，气化失司，不能温煦窍道，而使膀胱开合不利，故使小便量少，因此我们在使用肾气丸的时候就需要增加薯蓣、桂枝、附子、泽泻、茯苓，等补气温通利水之药的剂量，使气化有力，水液得温而行，增加小便量，因此处肝肾阴虚不甚，故减少干地黄、山茱萸、牡丹皮等滋阴固涩药物的剂量，以使小便的以外出通畅。消渴所致小便量多，是由于肾气固摄失司，不能很好地固摄水液，而使水液外泄所造成，同时消渴伴有一定的肝肾阴虚表现因此减少泽泻、茯苓、桂枝、附子，等利尿温阳药的剂量，而增加干地黄，山茱萸，牡丹皮的剂量，以使气得以固，小便自止。虽然主因皆为肾气亏虚，但同中有异，因此需要我们在临床诊断以及治疗当中细细体会，审症求因，辩证论治。

[1] 秦泉.《全本黄帝内经》[M].北京市，外文出版社，201251-52.

[2] 林佩琴.《类证治裁》[M].北京市，第二军医大学出版社，2008,293—294.

[3] 张景岳.《景岳全书》[M].北京市，人民卫生出版社，2007,1575-1576.

[4] 尤怡.《金匮要略心典》[M].山西省，山西科学技术出版社，2010,26-59.

[5] 吴谦.《医宗金鉴》[M].北京市，人民卫生出版社，2006，474-475.