论痰火伏肺与慢性阻塞性肺疾病

宋宏姝 雷 鸣 万维海 梁 雪

（成都中医药大学临床医学院七年制硕士研究生·610075）

慢性阻塞性肺病 ( COPD) 是一种以气流受限为特征的疾病，其气流受限不完全可逆并呈进行性发展，伴有害颗粒和气体吸入所致的肺部炎症反应，临床以咳嗽、咯痰、气短、胸闷等为主症，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。它的发病率、死亡率已成为一个主要的全球性健康问题，估计2020年将成为全球第3位死亡原因[1]。根据其临床表现，当属中医学“咳嗽”、“喘嗽”、“喘证”、“肺胀” 等范畴。

COPD的病因病机复杂，目前中医界普遍认为其病机为本虚标实，肺脾肾虚为本，痰浊、血瘀为标，虚实各证常兼夹转换。具体证型如：痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍、阳虚水泛、肺肾气虚等[2]。但笔者根据临床观察，首先提出“痰火伏肺”对COPD的发生、发展、转归亦有重要作用。

1 形成

痰是人体津液代谢失常所形成的病理产物，主要涉及肺、脾、肾三脏。外感六淫、疫疠、内伤七情、饮食、劳逸均可导致脏腑功能失调，津液输布障碍而成痰。肺为水之上源，主宣降，主通调水道，敷布津液。肺失宣降，治节无权，津液不布，凝聚成痰，；“饮食入胃，游溢精气，脾气散精，上归于肺，下输膀胱，通调水道”，肺气不足，水道通调功能失司，由脾转输至肺的水液不能向上向外布散或下输其他脏腑，停聚为痰，留滞于肺，故有“肺为贮痰之器”一说。）日久累及脾肾，脾为水之中州，主运化水湿，若脾气阻滞或脾虚不能运化水湿，津液停聚或水谷精微不能正常输布转化，聚湿生痰，故有“脾为生痰之源”一说。肾为主水之脏，主管水液代谢全过程，若肾阳不足，蒸腾无力，或肾阴不足，虚火灼津，则痰浊内生[3]。陈修园《医学从众录》记载：“痰之本，水也，源于肾；痰之动湿者，主于脾；痰之末饮也，贮于肺”，对痰的形成做了精辟的论述，亦指出了COPD患者痰浊形成的基本原理。

火与热异名同类，本质皆为阳盛，在病机上基本一致，二者在临床表现的轻重程度上有所差别，热邪致病，多表现为全身性弥漫性发热征象，而火邪致病，多表现为某些局部症状，如局部的红、肿、热、痛，口舌生疮，目赤肿痛等，故有“火为热之极，热为火之渐”之说。年老体弱，平素体虚，卫气御邪力弱，外感风寒若得不到有效治疗或反复加重，则外寒伏于体内，郁久化热，热终成火；另外COPD患者多痰浊阻肺，结聚于内，郁久化火。明《名医执掌》曰：“痰即有形之火,火即无形之痰。未有有痰而无火,有火而无痰者”，《仁斋直指方论》：“痰因火动……有因火而生痰，有因痰而生火”，即说明了痰热易结而成痰火。

2 特点

痰不仅仅是简单的病理产物，还可作为“内生有形实邪”进一步加重病情发展。痰蕴于肺， 肺失宣降，腠理失于疏泄，卫外不固，外邪极易入侵。外邪入侵，又每借有形质者为依附，蕴贮于肺之痰浊是外邪最好的附着物，外邪与痰浊相合，胶着难去，危害机体[4]。此外，痰可随气流窜全身，外而经络、肌肤、筋骨，内而脏腑，全身各处，无处不到，从而产生各种不同的病变。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·痰饮源流》中言：其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。

“气有余便是火”，火是阳气失常的病理状态，属阳邪，其气炎上，有伤津耗气、易扰心神、生风动血等特点。《素问·至真要大论》关于火的特点：“诸热瞀瘈”、“诸逆冲上”、“诸禁鼓栗，如丧神守”。肺主气，司呼吸，当痰火灼肺时，气机升降失衡，肺气张满，不能敛降，气逆于上而喘；又痰火灼伤肺阴，营不能营，故多表现为畏寒畏热、口渴喜冷饮、咽干舌燥、咳嗽、痰多、喘促不得平卧等。《仁斋直指方》故说“邪气伏藏，凝涎伏涌，呼不得不呼，吸不得吸，于是上气促急”。同时，肺朝百脉，主治节，通调水道。当火灼于肺，影响肺通调水道的功能时，水液代谢失常，从而出现尿少或大便秘结等表现。

3 气候季节相关性

COPD的患者病情易反复或加重，除与自身正气虚弱有关外，还与季节交替、气候寒暖失节有很大关系。病情易反复或加重于寒冷季节或气温突然变冷。风为百病之长，性轻扬，易袭阳位。《素问·太阴阳明论篇》：伤于风者，上先受之。肺居胸中，位于上焦，主呼吸，气道为出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，司卫外，为人身之藩篱。而寒冷季节或气温突然变冷，寒邪每多挟风邪，袭于人身之表，或从口鼻，或经皮毛，客动于肺，客之外邪引动伏之痰火，内外相引，“呼不得不呼，吸不得吸”、“上气促急”，咳嗽、咯痰、气短、胸闷等症状复发或加重。四时之气，秋收冬藏；或“非其时而有其气”，如春应暖反寒，夏应热反冷，是故COPD的患者病情易反复或加重于秋冬季节和气候寒暖失节。

4 治疗

现代医学把COPD分为平稳期及急性加重期，不同时期的病因、病机不尽相同，是故COPD的治疗之法当究其源。

(1)针对内因的治疗

痰火伏肺是宿根 COPD发病的内因与宿根“痰火”相关，这也是病情反复的原因。而“痰火”的产生，重在肺、脾、肾三脏。因于肺者，缘由肺家本虚，肺主气，宣发肃降，通调水道，为水之上源，肺气虚弱，卫不能卫，邪不能清化，伤津耗液，则营不能营，营阴亏虚，阴虚则热，热郁化火煎灼肺液，炼液为痰，痰与火结，伏居于肺，治当补肺化痰，方以补虚汤合桑白皮汤加减；因于脾者，一由脾土湿胜，脾家本病，水湿津液运化不利，停聚为痰，雍滞于肺，痰郁而化火，痰与火结，伏居于肺，且湿性黏滞，易阻气机，气机郁滞，痰火更盛，即谓“湿越重，热越重”，治当清肺化痰，运脾化湿，去其湿滞，而痰火自清，方以实脾饮加减；一由脾气虚弱，运化失职，聚湿成痰，土不生金，痰留居于肺，郁久化火，治当健脾化湿，清肺化痰，参苓白术散合麻杏石甘汤加减；因于肾者，缘由真阴不足，阴虚火动，动于肾者，犹如龙火出海，炼液为痰，痰与火结，痰色稠浊，久之子病及母，金水不能相生，痰火伏居于肺。阴水不足，阴火上升，当滋其真阴，使上逆之火得返其宅，是即“壮水之主，以制阳光”，又当补养肺脏，使金水相生，痰能得化，火能得制，方以金水六君煎加减。肺、脾、肾三脏，都可致“痰火”的形成。痰可阻滞气机，气滞则火盛；火又可炼液为痰，由此恶性循环，形成痰火互结，内伏于肺，使“痰火伏肺”成为COPD发病的宿根，可见发病时咳嗽、咯痰、气短、胸闷、痰黄黏稠等症状。

(2)针对诱因的治疗

外感风寒或风热、湿邪困阻，都会加重COPD的症状。风寒袭于人身之表，肺为华盖，首当其冲，风寒客动于肺，客之外邪引动伏之痰火，内外相引，且寒性凝滞，寒裹痰火，痰火郁结更甚，则可见气促更甚、畏寒、痰黄黏稠等急性加重的表现，治疗上兼以宣散表寒，小青龙汤合麻杏石甘汤加减；“温邪上受，首先犯肺”，风热袭表，从皮毛玄府而入，火热均为阳邪，同气相求，火气上逆更甚，挟痰阻滞气道，气机不通，咳嗽、咯痰、气短、胸闷等症状急性加重，治疗上兼以疏散风热，并注重“火郁发之”，防风通圣散加减。湿邪困阻，气机郁滞，痰火更盛，亦可见症状加重，治当清肺化痰，运脾化湿，去其湿滞，而痰火自清，实脾饮加减。

综上所述，“痰火伏肺”在COPD的发生、发展过程中有着较为重要的影响，而对“痰火伏肺”型COPD的治疗又当分清标本缓急。只有这样，才能有的放矢，从根本上减少病情复发及彻底治愈或减轻COPD症状。

[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．COPD诊治指南(2007年修订版)[S]．继续医学教育,2007,21(2)：31-42．

[2] 周仲瑛.中医内科学[M]．北京：中国中医药出版社,2011：115-117.

[3] 郭霞珍.中医基础理论[M].上海.上海科学技术出版社,2009：149.

[4] 黄礼明．试论痰瘀虚在慢性阻塞性肺病辨治中的重要性[J]．贵阳中医学院学报,2000,22(1)：5．