锁定加压钩钢板治疗第五跖骨基底部骨折的疗效分析

黄晓楠 沈明杰 范猛

跖骨骨折中 45%～70% 为第 5 跖骨骨折[1]，其中 80% 第 5 跖骨骨折累及基底部[2]，根据 Lawrence-Botte 分区[3]，第 5 跖骨骨折基底部包括 I 区和 II 区，不包含 III 区骨折，治疗方法有保守治疗和手术治疗。尽管多数患者采用保守治疗能够获得满意的临床疗效，但常需制动 6～8 周，不利于患者早期功能锻炼及康复，以及早日返回工作岗位[4-6]。另外，保守治疗常导致骨折愈合时间延长、骨不连发生率也较高[5,7-9]。因此，目前多数学者建议手术治疗，特别是年轻、活动量大的患者[1,9-10]，但是何种内固定方式能够取得最佳临床疗效，学术界还存在争论[1,5,11]。

目前常用的固定方法有张力带、交叉克氏针及螺钉[5,9]，但是这些内固定方法常合并较高的术后并发症，如内固定移位及断裂、内固定顶压皮肤导致皮肤坏死感染、复位丢失，特别是治疗粉碎性及骨质疏松性跖骨基底部骨折时更易发生[5,7]。为了避免这些并发症，增加骨折内固定的稳定性，以利患者术后早期功能锻炼及早日返回工作岗位，我院 2010年 9 月至 2012 年 3 月，采用尺骨远端锁定加压钩钢板治疗 29 例第 5 跖骨基底部骨折，23 例获随访，临床疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 29 例采用尺骨远端锁定加压钩钢板 ( locking compression plate distal ulna hook plate，LCP-DUHP )治疗第 5 跖骨基底部骨折。6 例失访，23 例获随访者全部纳入本研究，其中男 12 例，女 11 例；年龄20～75 岁，平均 47 岁；右足 15 例，左足 8 例。损伤骨机制：平地跌伤 13 例，电瓶车伤 5 例、交通事故伤 3 例、高处跌伤 2 例。所有患者均表现为足外侧肿胀、疼痛、活动受限，无开放性骨折。按照Lawrence-Botte 分区[3]：I 区者 18 例，II 区 5 例。从骨折到手术时间为 1～5 天，平均 2 天。所有患者对治疗均知情同意，本研究得到我院伦理委员会批准通过。

二、手术方法

所有患者均在全麻下，仰卧位，在充气止血带下手术。术中屈曲膝关节，适当垫高臀部；以骨折线为中心作纵行切口，逐层切开，注意保护腓肠神经跖侧分支及腓骨短肌肌腱；分离软组织，显露骨折端，复位骨折，必要时给予克氏针临时固定；透视下见骨折解剖复位，关节面平整后，于第 5 跖骨背外侧安放 LCP-DUHP 内固定，检查钢板与骨的贴附程度，必要时适当塑形钢板，放置钢板远端 2 个尖头钩，使之抓持第 5 跖骨粗隆结节，先在钢板中部滑动孔内拧入 1 枚普通螺钉，使钢板与骨贴附，防止复位丢失，再行锁定螺钉固定。再次透视复查，见解剖复位，冲洗，切口，逐层缝合包扎。

三、术后处理

预防性静脉使用抗生素 1 天 ( 头孢唑林，2 g，Bid )；抬高患足，鼓励患者活动足踝关节；术后3 天，鼓励患者非负重下扶双拐下地活动；术后 3～4 周，根据患者耐受程度及 X 线片检查骨折愈合情况，逐渐负重行走。

四、临床评估

患者出院后 2 周、4 周、6 周、以后每月门诊随访一次。主要评估骨折愈合时间、功能恢复、及并发症发生率 ( 如感染、骨折延迟愈合、骨不连、再折及创伤性关节炎 )。功能恢复情况采用美国骨科足踝协会 ( American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS ) 中足评分标准评定，共计 100 分，其中优( 90～100 )、良 ( 80～89 )、可 ( 70～79 )、差 ( ＜70 )。

于术后即刻、以及每次随访时行 X 线片检查，观察骨折复位质量、有无骨折再移位、骨折愈合情况 ( 骨折愈合定义为骨折两端有连续骨痂，或骨折线消失 )、有无内固定移位、有无钢板螺钉断裂等。

结 果

本组 23 例随访 11～22 个月，平均 14 个月。骨折愈合时间 4～16 周，平均 7.6 周 ( 图 1 )。1 例( 4.3% ) 出现延迟愈合 ( 即术后 12 周，X 线片复查未见骨折愈合迹象 )，此患者为老年女性 ( 74 岁 )，伴有严重的骨质疏松症，经石膏制动后 4 周，骨折愈合。本组 23 例切口均一期愈合，无感染发生；术后 1 例( 4.3% ) 在腓肠神经分布区有轻度感觉异常，未作处理，术后 3 个月异常感觉消失。

图 1 患者，男，45 岁，因高处跌伤至第 5 跖骨基底部骨折 ( I 区 )，行 LCP-DUHP 内固定 a：术前 X 线片示骨折累及关节面；b：术前三维重建片示骨折粉碎；c：术后即刻 X 线片示骨折解剖复位；d：术后 11 个月，去除内固定后片Fig.1 A 45-year-old male patient with fractures of the 5th metatarsal base ( zone I ) caused by high falling was treated by LCP-DUHP a: The preoperative X-ray showed the articular surface was involved; b: The preoperative 3D reconstruction of CT scan showed comminuted fractures; c: The X-ray immediately after the surgery showed anatomic reduction; d: The plate was removed at 11 months after the operation

术后部分负重时间 3～6 周，平均 4 周；完全负重时间 5～16 周，平均 7 周。术后恢复以前生活状态时间 8～18 周，平均 11 周。末次随访时，AOFAS 中足评分为 72～100 分，平均 94 分；其中优 19 例、良3 例、可 1 例，优良率 95.7%。随访中，所有患者均要求取出内固定，取出内固定时间于术后 9～16 个月，平均 11 个月，取出内固定过程无并发症发生。

所有骨折均获得满意复位 ( 骨折解剖复位，关节面台阶＜1 mm )；无 1 例出现复位丢失、钢板移位及内固定断裂等。末次随访时，3 例 ( 13.0% ) 出现轻度跖骰关节退变 ( 图 2 )，其中临床评分优 1 例，良 1 例，可 1 例，良与可的 2 例在繁重的工作时有轻度疼痛，但不影响日常活动。

讨 论

本组结果表明采用 LCP-DUHP 治疗第 5 跖骨基底骨折，可以取得满意的临床疗效和影像学结果。相比其它内固定方式，LCP-DUHP 可取得相似或较优的临床疗效，且并发症发生率低[9,12,13]。

一、第 5 跖骨基底部骨折发生机制

图 2 患者，女，73 岁，因平地跌伤至第 5 跖骨基底部骨折( II 区 )，行 LCP-DUHP 内固定 a：术前 X 线片示骨折伴骨质疏松；b：术前三维重建片；c：术后即刻 X 线片示骨折解剖复位；d：术后 9 个月，X 线片示骨折愈合，但关节退变，关节间隙狭窄Fig.2 A 73-year-old female patient with fractures of the 5th metatarsal base ( zone II ) caused by falling on the groud was treated by LCP-DUHP a: The preoperative X-ray showed osteoporotic fractures; b: The preoperative 3D reconstruction of CT scan; c: The X-ray immediately after the surgery showed anatomic reduction; d:The X-ray at 9 months after the surgery showed complete bony union but some degree of joint degeneration and joint sp ace narrowing

第 5 跖骨基底部骨折的损伤机制因骨折类型不同而不同，多数骨折为直接暴力所致[2,14]。Lawrence-Botte I 区骨折常因间接暴力所致，是由于后足强力内翻，重心转移到外侧跖骨，导致腓骨短肌肌腱异常紧张，将第 5 跖骨基底部撕脱，骨折块向外后方移位，若在此基础上合并前中足跖屈暴力，则可引起关节面骨折[2,7,15]。此损伤机制也可导致外踝韧带损伤，因此对外伤后患者诉外踝部疼痛时，要特别注意有无第 5 跖骨基底部骨折。直接暴力作用于第 5 跖骨粗隆部也可以导致此类撕脱骨折，且常合并跖跗关节损伤[2,8]。

Lawrence-Botte II 区骨折，其发生机制为踝关节跖曲位，足内收，身体重心转移至干骺端与骨干部，使此处应力异常增高导致干骺端与骨干结合部骨折，又称 Jones 骨折[3,16]。由于营养动脉终止于近端骨干，干骺端血管供应第 5 跖骨粗隆部，因此Jones 骨折处于血供分水岭处，骨折延迟愈合及不愈合的风险较其它类型高[1,16]。

二、第 5 跖骨基底骨折治疗方法

既往多数学者建议采用保守治疗第 5 跖骨基底骨折，但保守治疗引发骨折延迟愈合或不愈合风险较高。Dameron 等[17]研究表明当采用弹性绷带及非负重方法保守治疗此类骨折时，1 年内骨折愈合率仅有 60%，而 25% 骨折不愈合，最终需要外科手术植骨处理。Clapper 等[18]采用保守治疗 25 例 ( 其方法为患足不负重 8 周，后在短腿管型石膏外固定下负重行走 )，18 例骨折愈合，7 例 ( 28% ) 需再次手术。Kavanaugh 等[16]报道其患者采用保守治疗，骨折延迟愈合率高达 66.7%。因此目前多数学者建议采用手术治疗第 5 跖骨基底部骨折，但是何种内固定方法最佳，目前还存在争议[2,7,9,12,19]。

螺钉髓内固定联合植骨或不植骨是治疗第 5 跖骨基底部骨折的常用方法，且报道其临床疗效满意[6,12,20-21]，但也存在一些缺点，如技术要求高、螺钉断裂及移位、螺钉帽突出引起不适、跖骨痛及引起腓骨短肌肌腱断裂、激惹腓肠神经等并发症[20-21]。其它一些内固定方式也存在如此相似的缺点，如交叉克氏针，可引腓肠神经神经失用症等并发症[10,22]。而本组患者，这些并发症发生率相对较低。

三、LCP-DUHP 内固定的优势

尽管目前最佳内固定方式仍未确定，但其需具有抗扭转力、张应力、以及弯曲应力的作用[23]。而 LCP-DUHP 既具有锁定，又具有加压作用，能够稳定固定骨折端，具有良好的抗扭转力、张应力、以及弯曲应力作用。文献报道锁定钢板治疗不稳定性、骨质疏松性、粉碎性骨折，相比其它内固定具有较大的优势[5,7]。LCP-DUHP 远端 2 个尖头钩可稳定固定在第 5 跖骨基底部粗隆结节。由于第 5 跖骨基底部与尺骨远端存在相似的解剖形态，因此术中多数患者钢板贴服满意，无须进一步塑形，仅有少数患者钢板需适当塑形才可贴服。本组患者均获得解剖复位，随访中无内固定失败，复位丢失等与内固定相关的并发症发生。

第 5 跖骨基底部骨折治疗的目的是骨折获得解剖复位及牢固固定，使患者术后能够早期功能锻炼，减少恢复期。传统其它内固定，术后常需短腿石膏管型制动或者建议患足不能活动，而 LCPDUHP 由于骨折端固定牢固，因此患者早期即可进行主动踝关节屈伸功能锻炼，无需制动。如本组患者术后 3～4 天，及可进行踝关节、足趾等关节的主动功能锻炼，因此患者术后功能恢复良好，优良率达 95.7%。

文献报道 Lawrence-Botte I 区骨折占所有第 5 跖骨基底骨折的 93%[24]，其主要为结节撕脱骨折，该区域存在跖腱膜、腓骨短肌肌腱和第三腓骨肌等组织。因此骨折块受到来自不同软组织的牵拉力量，采用保守治疗后骨折容易再移位，易发生骨折延迟愈合及骨不连，因此 Dameron 等[17]建议手术治疗。但是此处骨折块较小，其它内固定常不能有效固定，而 LCP-DUHP 可以从外侧支撑骨折，远端 2 个较小尖头钩能够抓住较小的粉碎骨块，使其稳定，因此可以获得满意的骨折复位，从而取得较好的临床疗效。

综上所述，LCP-DUHP 与第 5 跖骨基底部能够很好的贴服，治疗第 5 跖骨基底部骨折可获得满意的临床疗效和影像学结果，是值得推荐的内固定方式。本研究也存在以下不足：( 1 ) 为回顾性研究，没有设计对照组；( 2 ) 病例数较少；( 3 ) 随访时间较短。

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