传统皮瓣与穿支皮瓣的临床回顾对比研究

王剑利 刘兴龙 赵刚 张龙

穿支皮瓣技术在近 10 年间已逐渐成为修复软组织缺损的常规手术方式之一，越来越得到重视。穿 支皮瓣技术已有比较详细的描述[1]，它与传统皮瓣相比具有诸多优点和长处。但随着临床应用的增多，很多有争议和需要探讨的问题也逐渐显现。本研究通过对 2000 年至 2010 年经治的 1320 例游离皮瓣、肌皮瓣及穿支皮瓣病案资料进行回顾性研究，按随机抽取原则，传统皮瓣的病例中抽 180 例，穿支皮瓣病例中抽 120 例，对此 300 例进行 1.5～5 年的随访。从皮瓣选择、设计、切取、移植、供受区的处理以及修复后功能等几个方面进行对比，找寻存在的问题和缺陷，逐项分析原因，并根据临床经验和教训，提出预防、应对的措施和方法，为同道提供参考和借鉴。

资料与方法

一、一般资料

本组男 224 例，女 76 例；最大 74 岁，最小 6 岁，平均 27 岁；伤情：急诊创伤软组织缺损 104 例，慢性创面 196 例，其中严重感染创面25 例；交通事故伤 152 例，机械致伤 95 例，爆炸及烧烫伤 11 例，其它原因 36 例。所有研究对象均已知情告知，并签署知情同意书。

二、手术方法

300 例中采用传统皮瓣移植的有 180 例，行穿支皮瓣修复的有 120 例；急诊皮瓣手术 32 例，择期手术 268 例。本组筛选病例受区均为四肢 ( 不包括手指、足趾部 )，种类包括：吻合血管游离皮瓣、肌皮瓣及穿支皮瓣。皮瓣供区包括：肩胛部 2 例；侧胸部 15 例；上臂、前臂 5 例，手掌背部 1 例；胸腹部 20 例：髂腹股沟旋髂浅血管皮瓣 8 例；大腿部166 例；小腿部 65 例；足部 18 例 ( 表 1 )。

结 果

300 例资料统计，采用来院随访、上门随访、邮箱资料随访、电话随访等方式，随访 1.5～5 年。按照皮瓣危象、并发症、供受区功能、外观、皮瓣感觉、患肢运动、主观感觉等项目进行对比研究，结果发现：传统皮瓣与穿支皮瓣在术中血管危象、探查挽救率、皮瓣外形满意度、供区功能外观等方面有一定差别；而总坏死率、感染率、二次手术率和并发症两者无明显差别。

1. 所有随访病例术中术后发生血管危象 38 例，其中动脉危象 32 例，静脉危象 6 例，局部保守处理成功 27 例，经手术探查处理 11 例，皮瓣挽救成功31 例，失败 10 例 ( 包括 2 例部分坏死 )。成功率为96.7%。本组 38 例危象患者包括传统皮瓣 16 例，穿支皮瓣 22 例，其中传统皮瓣经对症处理解除危象9 例，失败 10 例，手术挽救成功 1 例；穿支皮瓣对症处理解除危象 18 例，2 例穿支皮瓣部分坏死 ( 小于皮瓣面积的 1 / 3 )，2 例手术探查重新吻接血管均失败 ( 表 2 )。

2. 急诊创面行皮瓣手术 32 例，出现感染的有1 例，感染几率为 3.2%，慢性创面行皮瓣手术的有268 例，出现感染的有 23 例，感染几率 8.58%。慢性创面的较急诊创面的感染率高。

表 1 基本病例资料Tab.1 The basic clinical data of the cases

表 2 传统皮瓣与穿支皮瓣发生血管危象的处理结果Tab.2 Management results of vascular crisis in the cases of traditional fl aps and perforator fl aps

3. 由患者对皮瓣供受区外观、供区功能、供区皮肤感觉等方面进行主观评价，分为优、良、一般、差 4 个等级。120 例穿支皮瓣供区按照功能、外形、局部感觉及患者自我评价 4 个方面进行评价：平均优良率 98.3%；180 例传统皮瓣：平均优良率为86.1%。无论从外观还是供区的功能方及皮肤感觉面，穿支血管皮瓣的供区优于传统皮瓣 ( 表 3 )。

表 3 患者对两种皮瓣的主观评价结果Tab.3 The patients’ subjective evaluation for 2 kinds of skin fl aps

4. 两者二次手术主要是功能重建和修整矫形，部分因感染、坏死重新覆盖。穿支皮瓣需二期重建肌腱、关节功能 12 例，皮瓣修整 3 例，皮瓣修整率为 2.5%。传统皮瓣重建功能手术 31 例，皮瓣修整45 例，皮瓣修整率为 25%。

讨 论

一、皮瓣移植存在的共性问题

本组资料显示无论传统皮瓣还是穿支皮瓣，从皮瓣设计、整个手术过程、并发症预防、术后功能、供受区处理等多方面都存在一些共性问题：

1. 血管危象仍是失败主要因素[2-7]，本组发生血管危象 38 例，其中动脉危象 32 例，静脉危象6 例，局部保守处理成功 27 例，经手术探查处理10 例，皮瓣挽救成功 28 例，失败 10 例。成功率为96.7%。4 例改做其它皮瓣手术，6 例行二次手术覆盖创面。分析危象发生的主要原因是蒂血管解剖变异缺乏应对措施和经验，牵强切取皮瓣；其次是皮瓣血管蒂暴露过于干净，尤其穿支皮瓣的过于讲求唯美，造成皮穿支损伤或过于裸露而出现痉挛易形成血栓。

2. 受区创面、血管健康状况评估及处理不当是一需要注意的因素，闫合德等[8]报道 96 例较大皮瓣移植 5 例失败，原因主要是受区血管不健康、皮瓣缝合张力、积血和感染。病例中部分患者在炎症较重的创面，术前对血管床的判断及健康血管段的界限分得不是很清，术中姑息血管的长度或在受区可用血管受限的情况下，在不健康组织床做血管吻合，导致血管危象。此外，血管本身因早期创伤、炎症、感染等导致瘢痕粘连、血管管壁增厚、血流受限或闭锁等。

3. 血管变异对成活的影响，利用多普勒血流探测仪对预测血管变异有帮助，但有一定局限性[9]，而且无法确定搏动点来源是否是皮瓣的主干蒂血管。本组血管变异 6 例，其中：股前外侧皮瓣变异最多 3 例，常见变异是主干血管缺如、位置或走行变异，其次是缺乏或没有明显供血皮支。只要有足够口径或数量的穿支血管仍可以完成皮瓣切取。

4. 皮瓣切取范围超限或偏离蒂血管轴区，1986年 Cormack 等[10]提出了皮瓣的解剖学、动态和潜在界限理论，但实际应用较难把握，容易忽视皮瓣的血供界限。其次，皮瓣设计和蒂血管定位出现偏差，导致皮瓣远端血供不良，最易发生部分坏死。另外，传统皮瓣游离中过份显露皮穿支，会造成皮瓣血供受损，在没有明显皮穿支的筋膜皮瓣和肌皮瓣时会造成细小皮营养血管的损失，影响皮瓣的血供。

5. 皮瓣张力以及与受区匹配问题，有学者研究了不同张力下皮瓣移植的循环改变[11-12]。并证实皮瓣移植术中缝合张力应＜1.0～1.5 kg，张力越大皮肤坏死的几率越大。还有一个切取皮瓣容易被忽视的问题是皮瓣的厚度，在女性尤为突出，因此，设计皮瓣必须把厚度计算在内。另外，本研究发现部分患者皮瓣成活良好，但皮瓣外形、功能不尽人意。原因是皮瓣选择与受区匹配未能统筹兼顾。手掌区未选择穿支皮瓣，影响手抓握和屈曲功能。同样，在小腿和踝部合并骨髓炎而且骨缺损的创面未选择肌皮瓣而是采用了较薄的穿支皮瓣，最终感染持续得不到控制。

6. 感染对皮瓣成活的影响，创面清创不彻底或感染未得到有效控制，组织瓣手术覆盖时机不当，封闭环境加重感染引起血管蒂炎症、血栓导致皮瓣坏死。感染创面细菌数高于 107个 / ml 时，皮瓣难以成活[13]。尤其在伴有骨髓炎及深部组织感染、关节部位感染等情况，如何确定把握组织瓣覆盖的时机是手术能否成功和满意的关键。肌瓣肌皮瓣的抗感染能力已经得到广泛共识[14-16]。

二、穿支皮瓣与传统皮瓣各有特点

1. 皮瓣术中的差异：无论传统皮瓣还是穿支皮瓣，术中 都会出现血运障碍。只要不是损伤血管所致大都为暂时性，经过对症处理，一般在几分钟到10 几分钟内会缓解，原因主要是温度、环境、机械刺激和血管自我保护性反应引起的小血管痉挛。本组多采用热盐水湿敷加局部血管蒂外膜下注射罂粟碱，皮瓣血供会在短时间内恢复。如超过半小时未恢复应考虑血管损伤或血栓形成，需探测或放弃。本组传统皮瓣术中出现血供暂时障碍者 7 例，经对症处理均在 15 min 内恢复良好血供。穿支血管皮瓣发生暂时性血供障碍 17 例，16 例在 20 min 内恢复血供，1 例未恢复最终放弃。传统皮瓣发生术后危象 9 例，1 例经对症处理、1 例手术探查挽救成活，7 例经手术探查仍失败。穿支皮瓣发生术后危象5 例，对症处理挽救 3 例，手术探查 2 例均告失败。可见：传统皮瓣术中出现暂时性血供障碍或危象的发生率低于穿支皮瓣，其次，术后危象对症处理挽救率两者接近，探查手术 2 例，均告失败，主要原因基于穿支血管的解剖特征，一旦出现血栓往往没有再重新吻接的血管和条件，只能放弃。

2. 供受区差异：穿支血管皮瓣的供区明显优于传统皮瓣，无论从外观还是功能。120 例穿支皮瓣供区按照功能、外形、局部感觉及患者自我评价四个方面进行评价：优 85 例、良 33 例、一般1 例、差 1 例，优良率 98.3%；180 例传统皮瓣：优47 例、良 108 例、一般 19 例、差 6 例，优良率为86.1%。本研究供区多见遗留创面或严重瘢痕，包括为供区游离植皮后的供皮区并不少见。最多出现在前臂、股前外侧肌皮瓣、足背皮瓣等供区。主要与皮瓣切取后局部缺乏植皮组织床，或皮瓣切取过大强行缝合张力过大，皮肤生长不良或开裂。严重的可发生局部肌肉坏死，导致功能损害。有 3 例，2 例股四头肌，1 例小腿三头肌发生筋膜高压出现严重肌肉坏死，最后遗留功能受限。受区评价方面穿支皮瓣明显优于传统皮瓣。

3. 二次手术率及患者主观评价：二次手术两者主要是功能重建和修整矫形，部分因感染、坏死重新覆盖。穿支皮瓣修整率为 2.5%。传统皮瓣整形 25%。主观评价，穿支皮瓣优于传统皮瓣，但功能、疼痛、感觉恢复等两者无明显差异。

三、皮瓣切取中需值得注意的几点应对措施及注意事项

本组资料显示，血管危象是皮瓣失败的最主要原因[17-20]。血管痉挛发生主要有三方面：术者、患者自身及环境。

1. 皮瓣选择原则：皮瓣移植的总的原则是从患者需求出发，以最小的代价获取最理想的效果[21-22]。创面修复在获得同等修复效果的前提下，应遵循由简至繁选择皮瓣的原则。根据创面的性质及功能要求选择皮瓣，如对于无骨或肌肉缺损的创面，可首选穿支血管皮瓣或较薄的轴型皮瓣，而有骨或肌肉缺损的深创面，应选用肌皮瓣，以便在修复皮肤缺损的同时用肌肉充填深部缺损，消灭死腔。如需同时重建缺损部位肌肉功能时，应选用带有运动神经的肌皮瓣，需重建缺损部位感觉功能时，应选用包含感觉神经的皮瓣或肌皮瓣。术中发现穿支不可用或损伤导致解剖失败时，要改用其它方式行皮瓣[23]。

2. 对皮瓣的修饰性切取必须严格掌握适应证，游离岛状皮瓣术后出现远端部分坏死者考虑因切取层次过浅或深浅层次剥离所致。解剖学研究证实：解剖深筋膜层可保留最丰富的血供层次[24]，即使不考虑皮神经走行及肌间隙的穿支，携带深筋膜的皮瓣血供更可靠。追求超薄、分叶和精致使皮瓣的手术复杂化，这要求操作的绝对精细和微创，稍有不慎即可能损伤血管造成失败。过度暴露血管蒂增加血管危象的发生，对术者的要求太高，一般学者和医生很难复制。因此，笔者主张在特别需要外观和相对风险较小的皮瓣可以采用精细的塑型皮瓣，而对一般创区应该尽量选择简便、安全的普通游离轴性皮瓣。二期修整塑型更为省力、安全可靠。

3. 受区准备与手术时机：对于新鲜的创面需行血管吻合的皮瓣移植者，需彻底的清创。除保留好重要的肌腱、神经和血管等组织外，其余坏死、失活及污染组织应按“卷地毯”式清除。慢性创面首先切除炎性组织及瘢痕组织，达到相对正常的组织层次。有骨髓炎者，清除病灶，剔除死骨，刮凿骨面有渗血为止。使骨折部位获得丰富的血液供应。使骨、关节、肌腱等重要组织裸露时间越短越好。减少创面分泌物，降低感染率，后行皮瓣修复术。受区的血管应在显微镜下仔细清理，如有炎症、瘢痕、管壁增厚或切断后动脉血流非喷射而出，应予剪至正常段，如较短可桥接。尽量避免在感染、炎症及不健康组织区做吻合。

4. 血管危象的处理时机：有研究表明，皮瓣静脉危象超过 6 h 仅 41% 成活，而超过 8 h 几乎全部坏死[25]。由此可见皮瓣探查的时机对成活率非常重要，越早越好，一般保守处理 30～40 min 皮瓣颜色、张力仍无明显改善，尤其是静脉危象，或者皮瓣花斑、暗紫范围扩大发展较快，应立即手术探查，首先探查血管吻合口及远端血管，发现血栓应立即清除并同时剪除该段不健康血管，采用小静脉移植替代。除吻合口重新吻接外，对血管危象超过4 h 的皮瓣探查时应采用肝素盐水灌注方法对皮瓣进行冲洗，可将毛细血管中的微血栓溶解冲出。亦可采用机械脉冲式的挤压。这类方法都可以改善皮瓣微循环从而化解危象，挽救皮瓣。

5. 供区的处理越来越受到重视，需注意以下几个方面：( 1 ) 皮瓣范围不大且呈梭形时，供区创面通常可直接缝合，但高张力缝合会导致严重并发症，须行植皮或减张处理。宁松勿紧是闭合供区的原则！( 2 ) “多米诺”皮瓣覆盖，即在皮瓣游离移植修复创面后，供区创面可就近设计另一个转移皮瓣修复。如足背部皮瓣切取后，供区肌腱多裸露、骨间肌组织少，游离植皮覆盖容易出现坏死。在切取第一跖背动脉皮瓣修足端缺损时，用胫前或小腿外侧岛状皮瓣局部转位覆盖足背供区。( 3 ) 新型敷料及材料逐渐用于供皮区的覆盖。应用各型敷料使创面愈合缩短并减少瘢痕增生已成为修复整形新亮点。目前已有不少促进供皮区创面愈合的各型敷料应用于临床，但尚缺乏远期随访和总结，有待进一步对照研究。

[1] Maciel-Miranda A, Morris SF, Hallock GG. Local flaps,including pedicled perforator flaps: anatomy, technique, and applications. Plast Reconstr Surg, 2013, 131(6):896e-911e.

[2] 王方, 陈富强, 沈珊安, 等. 组织瓣移植切取后减轻供区损伤的探讨. 中华显微外科杂志, 2009, 32(3):323-325.

[3] 文根, 柴益民, 吴旭华, 等. 股前外侧皮瓣供区并发症的防治.中华显微外科杂志, 2009, 32(6):688-690.

[4] 张巍, 顾文奇, 柴益民. 皮瓣缺血-再灌注损伤的机制研究进展. 国际骨科学杂志, 2011, 32(2):108-110.

[5] 晏泽, 肖能坎, 刘春利. 皮瓣掀起后微循环的生理病理变化.中华显微外科杂志, 1999, 22(Suppl):S78-79.

[6] 顾玉东. 皮瓣移植修复创面的发展及临床应用原则. 中华移植杂志(电子版), 2011, 5(1):5-6.

[7] 周虹, 谭谦. 股前外侧皮瓣穿支血管探测技术的研究进展. 东南大学学报(医学版), 2011, 30(5):788-792.

[8] 闫合德, 高伟阳, 李志杰, 等. 大面积游离皮瓣移植术失败原因分析及对策. 中国修复重建杂志, 2006, 20(9):954-955.

[9] Yu P, Youssef A. Effi cacy of handhed Doppler in pre-operative idenification of the cutaneous perforators in the anterolateral thigh fl ap. Plast Reconstr Surg, 2006, 118(4):918-925.

[10] Cormack GC, Lamberty BG. Cadaver studies of correlation between vessel size and anatomical territory of cutaneous supply. Br J Plast Surg, 1986, 39(3):300-306.

[11] 谢志新. 利春叶. 不同张力下皮瓣移植的循环改变. 中国组织工程研究与临床康复, 2007, 11(25):5004-5006.

[12] 利春叶, 王建云, 廖全全, 等. 不同张力缝合对皮瓣愈合影响的实验研究. 中华显微外科杂志, 2006, 29(4):284-286.

[13] 罗盛康, 陈林峰, 岳毅刚, 等. 感染缺损性创面岛状皮瓣修复的实验研究. 中华显微外科杂志, 1997, 22(1):39-41.

[14] 李浪, 李锦荣, 许亚军, 等. 皮瓣肌皮瓣移植修复感染性缺损创面. 中华显微外科杂志, 2003, 26(3):219-220.

[15] 李景峰, 刘亦军, 季晓石, 等. 皮瓣肌皮瓣修复四肢感染性创面. 中国修复重建杂志, 2006, 20(8):859-860.

[16] 张旭东, 郭树忠, 胡蕴玉, 等. 肌瓣和皮瓣对肢体骨折抗感染的对比研究. 中国实用美容整形外科杂志, 2006, 17(2):144-146.

[17] 卢明星, 杨旭东, 王育新, 等. 头颈部游离组织瓣血管危象的预防和处理. 口腔医学研究, 2010, 26(2):243-245.

[18] 任志勇, 杜玲, 黄现峰, 等. 游离组织瓣移植血供障碍原因分析与防治对策. 解放军医学杂志, 2007, 32(10):1075-1077.

[19] 王亮, 张树明, 刘光军, 等. 移植术后血管危象的病因、预防及处理方法探讨. 实用手外科杂志, 2008, 22(3):142-144.

[20] 贺文楠, 蒋振刚, 董学亮, 等. 游离股前外皮瓣血液循环障碍原因分析. 中国正骨, 2010, 22(8):25-27.

[21] 吴档, 鲍同柱. 皮(肌)瓣坏死机制的研究进展. 医学综述,2010, 16(14):2182-2184.

[22] Rohrich RJ, Handren J, Kersh R, et al. Prevention of microvascular thrombosis with short-term infusion of human tissue-type plasminagen activator. Plast Reconstr Surg, 1996,98(1):118-128.

[23] Hsieh CH, Yang JCS, Chen CC, et a1. Altemative reconstmctive choices for antemlateral thigh fl ap dissection in cases in which no sizable skin perforator is available. Head Neck, 2009,31(5):571.

[24] 侯春林, 顾玉东. 皮瓣血供的解剖学//徐传达, 侯瑞兴.《皮瓣外科学》. 第2版. 上海: 上海科学技术出版社, 2006: 14-16.

[25] 杨建荣, 秦涛, 李宏卫. 游离皮瓣血管危象处理的实验研究.口腔医学杂志, 2002, 22(4):172-174.