第二趾短伸趾肌腱转位加强拇内收肌止点重建治疗拇外翻

王建行，王鲁云

拇外翻是指足拇趾向外侧偏斜的畸形，成年女性患病率约为30%，65岁以上人群患病率约为36%。拇外翻畸形病情发展常会影响第二、三趾功能，并引起足部疼痛，影响患者站立、行走，一般采用手术治疗。2017年1月～2019年7月，我科采用第二趾短伸趾肌腱转位加强拇内收肌止点重建治疗14例拇外翻患者, 疗效满意, 报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组14例,均为女性，年龄60～76岁。左足8例，右足6例。拇外翻严重程度分级：轻度(拇外翻角<30°，跖骨间角<13°)5例；中度(拇外翻角30°～40°，跖骨间角13°～20°)9例。临床症状为拇外翻畸形，前足疼痛伴有胼胝形成，第二趾骑跨畸形。病程1～3年。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位。① McBride方法松解足拇趾近节基底部软组织：在足背第1跖趾关节腓侧做长约3 cm的切口，切开皮肤及皮下组织并依次分离软组织至跖趾关节腓侧，注意保护腓侧血管神经，向内侧掰动外翻的拇趾找到挛缩的内收肌后，将其从近节趾骨基底部止点切断。切开腓侧籽骨悬韧带并切除腓侧脱位的腓侧籽骨，将内侧跖趾关节囊切开，务必彻底松解拇趾牵拉外翻的软组织至跖趾关节松解到位。② 切取第二趾短伸趾肌腱转位：在同一切口内向腓侧第2跖骨远端显露第二趾长、短伸趾肌腱，将短伸趾肌腱从中节趾骨止点切断，向近端游离后从第2跖骨足底转向第1跖骨头腓侧待用。③ 加强拇内收肌在第1跖骨颈止点重建：在第1跖骨头腓侧近端约5 mm处，用钻头在跖骨轴线偏上处将腓侧皮质骨打磨穿透后形成5 mm的毛糙肌腱重建止点，用ø 1.5 mm克氏针经止点向对侧穿过皮质造2个缝线通道用于穿缝合线。采用Kessler法用肌腱缝合线分别缝合拇内收肌肌腱和第二趾短伸趾肌腱端头，将缝合线穿过跖骨头部缝合线通道后牵拉，使拇趾内收肌肌腱及短伸趾肌腱进入再造的肌腱止点并向腓侧挤压第1跖骨，缩小跖骨间角，系紧并打结肌腱缝合线。④ 克氏针辅助固定：用2枚ø 1.5 mm克氏针从第1跖骨内侧近端和中部向外侧交叉贯穿至第二趾，稳定第1、2跖骨相对位置关系。

1.3 术后处理无需行石膏固定，但趾之间应放置分趾垫以维持矫形状态。术后1周内术区肿胀时应尽量抬高患肢，并行主、被动下肢肌肉关节功能锻炼以预防静脉血栓形成，不主张早期患肢下垂。1周后切口逐渐稳定，可间断、短时间内下垂患肢。术后2周左右拆除切口缝合线，患肢进行不负重站立、行走等功能锻炼，患者可穿硬底、后部较厚的鞋子不负重缓慢行走。术后4周左右拆除内固定克氏针，患者在拇外翻特殊鞋子的保护下逐步部分负重行走，6～8周可完全负重行走。

2 结果

患者均获得随访，时间6～18个月。术后1周、6个月拇外翻角分别为5°～10°(8.2°±3.1°)、5°～15°(10.2°±5.3°); 跖骨间角分别为5°～10°(7.1°±3.2°)、5°～15°(8.2°±6.3°)。末次随访时AOFAS 踝-后足评分86～92(89.0±3.4)分；拇外翻畸形均得到有效纠正，行走疼痛完全缓解。

典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 拇外翻的病理及生理基础拇外翻是指拇趾相对于第1跖骨向外侧偏移，当拇外翻角>20°时即为畸形。拇展肌的内拉力以及腓骨长肌作用于跖骨基底部的外拉力共同使第1跖骨维持着正确的力线位置。另外，第1跖趾关节没有肌肉结构可以直接稳定，拇趾的内收肌和外展肌分别止于近节跖骨骨基底部的外侧和内侧，但是更偏向于足底跖面，拇趾生理性外翻使内收和外展向足近端的牵拉变为弓弦样拉力，使足趾外翻，同时弓弦样拉力也使跖骨头向内侧偏移，第1跖骨内移和拇趾的外移[1-2]，最终内侧关节囊及副韧带破裂。在没有内侧稳定结构的情况下，最终导致外侧关节囊和副韧带收紧，拇内收肌失去抗衡力，并进一步加剧畸形。

3.2 跖骨间角增大的病理因素第1、2跖骨纵轴线相交形成的角叫跖骨间角。维持正常跖骨间角的因素很多，包括内侧纵弓和前足横弓的维持力量存在，跖骨近端跖楔关节及关节囊的稳定，远端跖骨间韧带牢固连接。关节松弛症、扁平足、老年骨退变以及胫骨后肌腱、腓骨长短肌腱功能障碍都会使维持正常跖骨间角的力量减弱，足部负重时，前足跖骨间类似孔雀开屏样散开，第1、2跖骨间角增大，第1跖骨远端向内侧偏移，使原本在第一序列纵轴上的背伸和屈曲力量变为开口向外的弧形状弓弦样拉力，这种力量持续向外牵拉拇趾，并持续向内推挤处于弧形顶部的跖骨头，使跖骨远端向内侧偏移，导致跖骨间角增大并形成恶性循环。跖骨间角的增大往往是跖骨间相对位置发生改变，而不是单个跖骨或是趾骨的形态发生改变。从病因治疗角度出发，通过软组织平衡改变跖骨间相对位置的手术要优于改变单个骨骼形态的截骨手术。

3.3 软组织平衡的应用手术治疗拇外翻的方式较多，主要分为远端软组织重建术和骨性截骨矫形术[3]。单纯远端软组织重建术一般用于轻度拇外翻矫形。McBride方法是主要的软组织平衡手术，其中切断拇趾内收肌是最为主要的一步。拇外翻的发生率随年龄的增长而增大，这与站立、行走以及足部韧带逐渐松弛相关，所以加强跖骨间连接、减小跖骨间角是治疗拇外翻的关键步骤。因此，利用切断的内收肌在跖骨头重建止点，并利用第二趾短伸趾肌腱转位加强跖骨间连接减小跖骨间角，可有效治疗拇外翻并能够预防复发。

3.4 第二趾短伸趾肌腱的应用与跖屈相比，足趾特别是拇趾之外的足趾背伸功能对于足的整体功能不是太重要。第二趾短伸趾肌腱切取后，足趾的背伸功能可以被长伸趾肌腱代偿，伸趾功能无明显障碍。故可以通过切取、转位第二趾短伸趾肌腱治疗足趾畸形，以加强第1跖骨动力性内收，避免第1跖骨内移。

图1 患者，女, 65岁,右侧拇外翻畸形，采用第二趾短伸趾肌腱转位加强拇内收肌止点重建治疗 A、B.术前大体外观及X线片，显示拇外翻角40°，跖骨间角15°，第1跖趾关节半脱位；C.术中采用McBride方法松解拇趾近节基底部软组织，切取第二趾短伸趾肌腱转位加强拇内收肌在第1跖骨颈止点重建;D、E.术后大体外观及X线片，显示拇外翻畸形矫正良好；F、G.术后12个月大体外观及X线片，显示拇外翻角15°，跖骨间角11°，第1跖趾关节半脱位已矫正 图2 患者，女，72岁，右侧拇外翻畸形,采用第二趾短伸趾肌腱转位加强拇内收肌止点重建治疗 A、B.术前大体外观及X线片，显示拇外翻角 40°，跖骨间角16°，第1跖趾关节半脱位；C、D.术后大体外观及X线片，显示拇外翻畸形矫正良好，拇外翻角10°，跖骨间角10°；E、F.术后12个月大体外观及X线片，显示拇外翻角14°，跖骨间角12°，第1跖趾关节半脱位已矫正

3.5 本组结果及手术注意事项本组采用第二趾短伸趾肌腱转位加强拇内收肌止点重建治疗拇外翻，术后1周、术后6个月拇外翻角分别为5°～10°(8.2°±3.1°)、5°～15°(10.2°±5.3°); 跖骨间角分别为5°～10°(7.1°±3.2°)、5°～15°(8.2°±6.3°)。末次随访时AOFAS 踝-后足评分86～92(89.0±3.4)分；拇外翻畸形均得到有效纠正，行走疼痛完全缓解。手术注意事项：① 注意切断拇内收肌止点，松解第1跖趾关节外侧关节囊和外侧籽骨悬韧带，适当去除内侧骨赘。② 重建止点的选择在跖骨颈部外侧跖骨干轴向偏足背，第二趾短伸趾肌腱从止点切取后，从第2跖骨的腓侧足底转位，这样有利于第1跖骨头下沉成为主要的负重区域，这对于治疗负重区外移造成的转移性跖痛是非常重要的。③ 2枚克氏针固定能有效稳定跖骨间角，分别从第1跖骨近端和中远部内侧向外侧交叉贯穿至第二趾，注意应非平行贯穿，能更牢固稳定第1、2跖骨相对位置关系。

综上所述，利用第二趾短伸趾肌腱转位加强拇内收肌在第1跖骨颈止点重建治疗拇外翻，通过动力平衡能持久稳定跖骨间角，可矫正拇外翻畸形，缓解患者行走疼痛，有效预防畸形复发。