微型外固定支架治疗第五掌骨基底部骨折

吴中桓 孙广峰 魏在荣 金文虎 邓呈亮 张子阳 李海 王波 王达利

掌骨骨折是手部较常见骨折，以第 1、5 掌骨骨折较为多见，第 5 掌骨位于尺侧受伤机会较多，随着掌骨骨折发病复杂化及严重化的趋势，第 5 掌骨基底部骨折也成手部较常见骨折之一[1]。第 5 掌骨基底部骨折常伴不同类型、程度腕掌关节脱位，可伴钩骨骨折及尺神经损伤，且易误诊、漏诊。骨折常致关节囊、局部韧带及肌腱附着点损伤，骨折端被附着的肌腱、肌肉及韧带牵拉移位，多属不稳定性骨折，复位困难、维持固定也比较困难[2]。如骨折不能有效复位及牢靠固定，易出现分离、旋转、成角等情况，遗留关节僵硬、疼痛、力量减弱及第5 腕掌关节退行性变等后遗症。

手部结构的复杂性和功能的特殊性使得第 5 掌骨基底部骨折治疗成为手部骨折治疗难题之一，手是精细的运动器官，在每天的生活和工作中需完成许多精细动作，所以，恢复手的功能是治疗手部骨折的主要目的，治疗上应该尽可能达到解剖复位、固定牢靠、微创操作、早期功能锻炼，以便降低术后并发症[3]。以往第 5 掌骨基底部骨折常被低估和未受重视，保守治疗较多，本研究报告了 2005 年2 月至 2013 年 7 月，采用微型外固定支架固定治疗第 5 掌骨基底部骨折患者 15 例，满意疗效，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组第 5 掌骨基底部骨折 15 例，其中男 9 例，女 6 例，年龄 15～62 岁，平均 32 岁，骨折原因：跌倒伤 4 例，重物砸伤 3 例，交通车祸伤 4 例，机器碾压伤 3 例，其它 1 例。受伤到手术时间 1 h 至10 天，平均时间 3 天。其中开放性骨折 10 例，闭合性骨折 5 例；骨折不累计关节面 8 例，骨折累积关节面的 7 例。依据 AO-OTA 分型 ( the orthopaedic trauma association )：A 型 8 例，B I 型 5 例，C I 型2 例。伴肌腱损伤 6 例，伴关节囊损伤 4 例，伴腕掌关节脱位 1 例。均采用微型外固定支架固定治疗。

二、手术方法

患者取仰卧位，上肢外展。臂丛麻醉，上肢气压止血带止血下手术，于手背第 5 掌骨基底部做2～3 cm 弧形或 S 形切口，切口偏向尺侧。切开皮下组织时注意保护尺神经手背支，在小指指固有伸肌腱旁切开筋膜，保护好伸指肌腱及周围组织，避免损伤手内在肌。骨折断端周围锐性剥离，直接显露第 5 掌骨基底部骨折端，刮匙清除骨折部位淤血或骨痂，微型骨膜剥离器剥离周围骨膜，牵开周围软组织，直视下复位骨折，尽可能解剖复位。注意保护尺侧伸腕肌腱、尺侧副韧带附着点。用 1～2 枚 1.0 cm 克氏针临时固定骨折，术中 C 型臂检查骨折复位情况，尽量达到解剖复位，恢复关节面的平整。首先安装螺钉，近端进针点为钩骨、第 5 掌骨末端，远端进针点为第 5 掌骨体，C 型臂机透视下确认螺纹针均穿透对侧骨皮质，安装外固定支架，C 型臂机透视观察骨折复位满意后锁紧外固定支架各螺丝旋钮，拔出克氏针。合并关节囊、肌腱损伤者给予一期修复，常规石膏外固定。

三、术后处理

常规抗生素治疗 1～2 天，隔日消毒护理针道，消肿、活血改善微循环治疗，必要时予以药物镇痛，术后第 2 天疼痛减轻即可开始患手功能锻炼，主动及被动活动患手的指间关节、掌指关节、腕关节，关节活动度从小到大，循序渐进，直到恢复至正常的活动范围。合并关节囊、肌腱损伤者辅助石膏外固定 3 周，去除石膏后开始功能锻炼。定期复查 X 线片，如骨折有骨痂生长、骨折线模糊时拆除外固定支架，逐渐加强功能康复训练。

四、术后疗效评定

采用中华医学会手外科学会手指总主动活动度( total active movement，TAM ) 测定法评定术后功能[4]，手指关节活动度等于手指掌指关节、近端指间关节、远端指间关节主动屈曲活动度之和减去各关节主动伸直受限度之和。参照 TAM 系统[5]，优，TAM 250°～270°；良，TAM 190°～245°；可，TAM 135°～185°；差，TAM≤130°。按 Cooney 腕关节评分标准[6]，从疼痛、功能、活动范围、伸屈活动度、握力及旋转方面评分，优，90～100 分；良，80～89 分；可，65～79 分；差，65 分以下。

结 果

术后切口均 I 期愈合，无切口感染及皮肤坏死，其中 1 例出现针孔轻度感染，经针孔换药后得到控制。骨折均获骨性愈合，愈合时间 6～12 周，平均 7.2 周，无骨髓炎、骨折畸形愈合、骨不连及关节僵硬等并发症。15 例均获得有效随访，随访6～24 个月，平均 13.2 个月。术后均无外固定支架松动，无名指与环指及小指麻木、畸形，无手内在肌萎缩及腕掌关节脱位。疗效按照 TAM 系统标准评定：其中优 11 例，良 3 例，可 1 例，优良率93.3%。按 Cooney 腕关节评定标准；优 12 例，良3 例 ( 图 1 )。

讨 论

Goedkoop 等[7]认为第 5 掌骨基底部骨折具有不稳定性，与第 1 掌骨基底部骨折有相似之处，简单的固定难以确保其稳定。Gauespohl 等[8]认为第 2、5 掌骨是手部的支架，必须稳定，力求解剖复位。钩掌关节是由第 4、5 掌骨基底与钩骨形成的关节，是手横弓、纵弓的重要组成部分，也是手完成握物功能的重要条件，钩掌关节掌背侧韧带、关节囊及掌骨间韧带是稳定第 5 基底部及腕掌关节的重要解剖结构。第 5 掌骨基底部骨折及腕掌关节脱位造成的畸形可致近侧掌横弓、远侧掌横弓及掌纵弓受损，影响手内、外在肌的平衡及腕掌关节的活动功能，较 Bennett 骨折更复杂，对手及腕的功能影响大[2]。如诊断和治疗不恰当会遗留第 5 掌骨缩短、畸形，腕掌关节疼痛、伸屈及外展功能障碍、力量减弱、退行性关节炎，及肌腱张力失衡、伸肌滞后等并发症。

第 5 掌骨基底部骨折的治疗方法较多，传统的手法复位石膏外固定或牵引外固定失败率较高，手法复位石膏外固及克氏针内固定治疗第 5 掌骨基底部骨折具有操作简单、创伤小、费用低及拆除固定简单等优点，适合在基层医院推广应用，但其固定强度不够、稳定性差、骨折块之间缺乏加压作用，易出现骨折块的松动，不能较好防止旋转、成角[9]。其治疗粉碎性骨折易发生骨折畸形愈合，关节内骨折出现关节面不平整、关节间隙狭窄等并发症。此外，克氏针穿过关节面，还有破坏关节面的光滑，引起创伤性关节炎；不能早期功能锻炼，导致肌腱粘连、关节僵硬等问题[10]。第 5 掌骨基底部骨折闭合复位经皮克氏针横向固定具有克氏针不过关节面及骨折线，以第四掌骨为支架，固定较牢靠等优点[11]，也存在术者需暴露在 X 射线下维持复位，术后克氏针易松动、退针及针道感染等不足[12]。掌骨基底部骨折髓内针内固定优点较多，适用于大部分手部骨折，但术后可出现髓内针滑移、针道感染、软组织激惹及尺神经手背支损伤等情况[13]。微型钢板内固定可达解剖复位，且固定牢靠，术后无需辅助外固定，可早期功能锻炼[14]。但钢板费用较高，手术时间较长，术中组织剥离较多，影响骨折端血运，方法繁琐，需要再次手术取出内固定钢板，治疗费用较高，增加患者经济负担[15]；该方式易破坏关节面、损伤关节囊及周围韧带，术中操作易损伤肌腱，放置钢板影响肌腱滑动，有时钢板与肌腱粘连，引起肌腱张力改变及磨损；第 5 掌骨基底部骨折多涉及关节内骨折，关节内骨折不能有效地为钢板提供受力点，在结构上限制了其在关节内骨折的应用；若骨折处局部皮肤软组织条件差，骨折内固定术后无良好组织覆盖，易出现感染，钢板外露。以上常规方法固定第 5 掌骨基底部骨折存在一定弊端，影响治疗效果。

近年来临床应用微型外固定支架治疗第 5 掌骨基底部骨折越来越多[16]，本组采用微型外固定支架固定方式治疗 15 例第 5 掌骨基底部骨折患者，临床效果满意，患者均可恢复日常工作。微型固定支架适合多种类型第 5 掌骨骨折的治疗[17]。该手术方式优点有：( 1 ) 创伤小，固定器不过骨折线，减少对骨折端血运的影响，关节内骨、软骨部分血供来自关节囊，微型外固定支架一般不会损伤掌骨基底关节囊及韧带，有利于骨折早期愈合，符合微创原则和骨折治疗的“BO”观念；( 2 ) 无需广泛暴露，只做小切口，直视下复位骨折，复位效果满意，微型外固定支架具有良好的可调性，术中、术后对骨折复位不满意者可灵活调整，达到理想复位状态；( 3 )手术操作相对简便，对骨折有牵引及压缩功能，其牵引作用对治疗粉碎性骨折有重要意义，如对抗骨折缩短，恢复骨折的长度，促进骨折碎片有效的复位，维持其解剖形态，维持关节间隙，避免关节囊及韧带的挛缩，跨关节外固定支架使关节在有效防旋转、缩短及分离的保护下早期进行功能锻炼；( 4 )微型外固定支架固定骨折牢靠，为弹性固定，术后无需辅助外固定，可以早期功能锻炼，促进术后手部肿胀消退，防止肌腱粘连及关节僵硬，对解决关节伸屈受限、恢复手指的对捏及抓握功能有重要意义，且对局部肌腱、韧带等组织创伤小，符合机械接骨术与生物接骨术相结合的观点[18]；( 5 ) 关节部位骨折，其牵引作用通过对韧带和关节囊的牵拉，促进骨折复位及恢复关节面平整，现实跨关节固定，不影响其它关节的活动，避免术后手部关节僵硬。对于邻近关节处骨折可使用带关节的外支架，尽早功能锻炼，尽最大可能恢复关节功能；( 6 ) 外固定拆除方便，无需二次手术切开取出固定物，避免二次手术损伤及痛苦；( 7 ) 开放性损伤时，便于处理伤口创面，不妨碍皮片、皮瓣移植修复创面的应用。但该方法的不足是针孔护理相对麻烦，针孔护理不引起足够重视可能会出现针道感染，此外，微型外固定支架费用偏高。

综上所述，应用微型外固定支架治疗第 5 掌骨基底部骨折与传统方法相比，具有骨折固定牢靠、符合生物力学固定原则、手术操作简单、创伤小、无严重术后并发症、可以早期进行功能锻炼，功能恢复好等特点，符合顾玉东院士提出手部骨折的治疗原则[19]：( 1 ) 力求解剖复位；( 2 ) 轻便、牢固地固定；( 3 ) 早期功能康复。因此，微型外固定支架固定术是治疗第 5 掌骨基底部骨折的优良手术方式之一。

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