罂粟碱促进跟骨骨折手术切口愈合的疗效评价

汤俊君 张建 吴克俭 刘亭茹 张永刚

跟骨骨折临床较为常见，占全身骨折的 1%～2%[1]，其致伤因素主要为高处坠落伤。跟骨骨折85% 以上为关节内骨折[2]，目前临床上外侧 L 形切口切开复位钢板螺钉内固定术应用广泛，疗效确切。但该术式术后并发症发生率较高，主要为切口延期愈合，皮缘坏死、感染等。其原因与手术操作、软组织肿胀、全身情况、吸烟等因素相关，也与跟骨外侧皮肤局部血运较差有关。罂粟碱是一种鸦片类生物碱，具有抗血管痉挛、扩张血管、镇痛、改善微循环、保护皮瓣血运等作用，临床上已广泛应用于断肢再植及皮瓣转移手术。本研究通过病例对照研究，明确罂粟碱对跟骨骨折外侧 L 形切口愈合的促进作用。

资料与方法

一、一般资料

本组患者 52 例，均为闭合性跟骨关节内骨折。其中单侧 46 例，双侧 6 例。男 47 例，女 5 例。年龄从 17～62 岁，平均 37.5 岁。7 例有 2 型糖尿病病史，其中治疗组 4 例，对照组 3 例。致伤原因均为高处坠落伤。4 例合并胸腰段椎体骨折 ( 2 例有神经症状 )，2 例合并骨盆骨折，1 例合并踝关节骨折。6 例跟骨周围皮肤出现张力性水泡。所有患者均摄患足跟骨的侧位、轴位 X 线片及 CT 三维重建检查。根据 Sanders 分型，II 型 17 足，III 型 33 足，IV型 8 足。根据 AO 软组织损伤分级，C1 级 41 足，C2 级 17 足，无 C3 以上分级。所有患者的手术时间均在伤后 7～14 天，术前均签署手术同意书，治疗组签署罂粟碱使用知情同意书。

二、手术方法

1. 术前处理：患者入院后均行一般情况评估，围手术期予以禁烟，糖尿病患者使用胰岛素控制血糖至 8.3 mmol / L 以下。术前患肢均行轻度足内翻位石膏托固定，下肢抬高，待足外侧皮肤出现皱褶后进行手术。对 6 例存在张力性水泡患者严格消毒后注射器抽吸，酒精纱布每天湿敷，待水泡表皮脱落后再行手术治疗。手术前 2 h 给予预防性抗生素治疗。

2. 手术方法：所有手术均由同一治疗组完成。患者全麻或硬膜外麻醉后，取侧卧位，患肢在上，大腿根部上气囊止血带。取跟骨外侧 L 形切口，近端为腓骨后缘与跟腱前缘连线后 1 / 3 的纵形切口，向下至足背与足底皮肤交界处做弧形转折，成横行切口延至跟骰关节处斜向足背约 1 cm。用尖刀于转折处先垂直切至骨面后，向两侧贴跟骨外侧壁游离并上翻皮瓣，切口两端注意保护腓肠神经。上方分离至距下关节、远端分离至跟骰关节后，采用无接触技术，用 3 枚 2.5 mm 克氏针阻挡皮瓣，2 枚位于距骨，1 枚位于骰骨。复位距下关节面，纠正跟骨的长度、高度和宽度后，使用跟骨钛板及螺钉固定。14 例跟骨存在严重骨缺损，给予羟基磷灰石骨粒 ( 奥林巴斯公司 ) 填充。冲洗术区，常规放置引流条 2 枚，严密缝合深筋膜，确认皮肤无张力后采用Allgower-Donati 方式缝合皮肤，然后松止血带观察皮缘血运，如因打结过紧导致皮缘缺血则给予调整缝线张力。酒精纱条覆盖切口后厚纱垫包扎，绷带适度加压。

3. 术后处理：术后常规小腿石膏托固定足轻度跖屈位，抬高患肢，避免增加切口张力的活动。术后 48 h 常规换药拔除引流条，切口继续酒精纱布覆盖切口厚棉垫包扎。对照组不使用血管活性药物，治疗组术后即刻给予罂粟碱 30 mg 肌肉注射，每8 小时 1 次，连续使用 5～7 天。

4. 观察方法及指标：所有患者均随访 1 年以上。术前记录患者性别、年龄、外伤至手术的时间、软组织损伤程度、骨折分型；术中观察手术时间、术中出血量；术后观察患足切口干燥时间、切口愈合时间、切口健康等级、切口相关并发症发生率以及术后 1 年患足 Maryland 评分等指标[3]，切口干燥时间记录术后至切口换药时敷料无任何渗出物沾染所用天数；切口愈合时间由临床医师肉眼观察共同判断，以切口完全上皮化为标准计算愈合时间。切口健康等级通过测量切口不健康皮缘的长度评定，不健康皮缘指皮缘存在水泡、表皮形成黑色干痂或全层坏死，每例患足测量切口范围内所有不健康皮缘的长度并合计。无：为健康；存在不健康皮缘但 ＜19 mm 为良好；20～39 mm 为一般；≥40 mm 为较差。根据郝东升等[4]提出的跟骨切口并发症分级表进行并发症的评定，0 级：无红肿，无明显渗出；1 级：轻度红肿，少量渗出，＜7 天，无皮缘坏死；2 级：皮缘坏死，宽度＜1 cm，或红肿明显，渗出多，＞7 天，细菌培养阴性；3 级：切口红肿、裂开，宽度＞1 cm，细菌培养阴性；4 级：皮瓣坏死，软组织浅层感染，有细菌学证据；5 级：骨质及内固定材料外露，跟骨骨髓炎。按≥2 级判断为并发症，计算并发症发生率。

三、统计学分析

数据分析采用 SPSS 13.0 统计软件完成，两组数据比较采用成组t检验、秩和检验及χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者在性别、年龄、骨折分型、外伤至手术时间等方面差异无统计学意义 (P＞0.05 )。软组织损伤程度对照组 C 级 17 足、C2 级 8 足，治疗组 C1 级 24 足，C2 级 9 足，两者差异无统计学意义 (P＞0.05 )。治疗组受伤到手术时间为 8.8±1.7，手术时间平均为 ( 123.7±23.2 ) min，术中出血量( 303.0±95.1 ) ml，对照组受伤到手术时间为 9.1±2.2，手术时间平均为 ( 119.8±30.2 ) min，术中出血量 ( 324.0±112.8 ) ml，两组差异无统计学意义 (P＞0.05，表 1 )；在切口干燥时间、切口愈合时间、皮缘健康等级方面治疗组均优于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05，表 2，3 )。全部患者均完成 1 年以上的随访，术后 1 年足部功能 Maryland 评分治疗组为 85.4±9.7，对照组为 81.8±11.3，两者差异无统计学意义 (P＜0.05 )。治疗组并发症发生率为3.03%，对照组为 17.3%，虽然治疗组优于对照组，但差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

讨 论

跟骨骨折多为关节内骨折，需行手术治疗。外侧 L 形切口具有显露充分、操作方便，直视下复位关节面等优点，目前已在临床上广泛应用。但其发生切口皮缘坏死、延迟愈合、切口感染等并发症的风险较高。Sanders[5]的研究显示，跟骨骨折外侧L 形切口术后并发症发生率达 19%～37%。Jain 等[6]的研究指出跟骨骨折术后切口并发症会严重影响足部功能的恢复其原因和跟骨局部解剖，受伤机制、手术时机和术中操作等方面均相关。跟骨外侧软组织较薄，皮肤移动性差，因此骨折后易导致软组织严重肿胀，并形成张力性水泡，后期手术时存在风险。此外，跟骨后外侧皮瓣的血供主要来源于外侧跟骨动脉，足底区则来源于足底外侧动脉，L 形切口横行走形部分正位于两套供血系统的交界处，使切口处皮肤软组织循环变差，术中操作对皮瓣反复的牵拉和术后缝合的张力均进一步影响局部循环，使术后切口并发症的发生率居高不下。但近年来随着临床医生对跟骨骨折认识的加深，以及手术技术的提高，并发症发生率明显较前减少。谭小云等[7]认为，目前对于减少跟骨骨折切开复位内固定手术切口并发症方面的对策主要包括以下几点：( 1 ) 避免吸烟并严格控制血糖；( 2 ) 掌握好手术时机，以伤后 7～10 天软组织消肿“皱褶征”出现为宜；( 3 )术中注意保护跟骨外侧动脉血供；( 4 ) 术中紧贴跟骨外侧壁作锐性剥离，避免使用电刀；( 5 ) 皮肤牵拉“无接触”技术，使用 3 枚克氏针置入距骨和骰骨作为皮肤牵开器；( 6 ) 减少止血带时间；( 7 ) 术后注意引流，抬高患肢并石膏固定以利消肿。此外，笔者认为术前足内翻位石膏固定、缝合时采用 Allgower-Donati 方式以及术后使用罂粟碱亦有利于减少并发症发生。本研究中所有患者的手术均由同一治疗组完成，术者为高年资副主任医师，对跟骨骨折切开复位内固定的围手术期处理和手术技巧熟练掌握，因此整体的并发症发病率明显低于文献报道。通过本研究显示，罂粟碱治疗组的伤口干燥时间、伤口愈合时间均短于对照组，且具有统计学意义。但在并发症发生率的比较上，治疗组小于对照组，但差异无统计学意义。分析其原因可能为：( 1 ) 本研究样本量较小，并发症人数较少，可能存在统计学偏倚；( 2 ) 术中操作可能仍是并发症的最重要影响因素，罂粟碱对于严重损伤的软组织的保护作用有限。

罂粟碱是一种鸦片类生物碱，其通用名为盐酸罂粟碱，是从鸦片中提取或化学合成制得的一种异喹啉类生物碱，其作为一种平滑肌松弛药在临床上被广泛应用。目前的研究发现它具有抗血管痉挛、扩张血管、改善微循环、镇痛、保护皮瓣血运及抑制皮片挛缩等作用[8-11]。跟骨骨折切开复位内固定术后由于皮肤肿胀及手术对血运的破坏，易出现切口愈合缓慢，渗出增多等不良反应，严重时导致皮肤坏死甚至感染等并发症，通过术后使用罂粟碱，发挥其抗血管痉挛、改善微循环等作用，理论上可对局部皮肤有保护作用并促进愈合。本研究的结果也显示在切口干燥时间、愈合时间以及健康等级方面，罂粟碱治疗组均优于对照组。此外，虽然谭红文等[12]在实验中发现将家兔股动脉横断后再使用罂粟碱，会有再出血现象，但目前国内外未见罂粟碱导致伤口出血增加的临床报道，且罂粟碱的说明书也未提及出血增加的不良反应，同时本研究中治疗组的伤口干燥时间明显短于对照组，也表明罂粟碱并未增加伤口出血的风险。因此笔者认为跟骨骨折术后常规应用罂粟碱是一种安全性较高的促进切口愈合防止并发症发生的较好方法。

表 1 两组跟骨骨折患者临床资料比较 ( ±s)Tab.1 Comparison of the clinical data between the 2 groups ( ±s)

表 1 两组跟骨骨折患者临床资料比较 ( ±s)Tab.1 Comparison of the clinical data between the 2 groups ( ±s)

组别 性别 年龄 ( 岁 ) 骨折 Sanders 分型 外伤到手术时间 ( 天 ) 手术时间 ( min ) 术中出血量 ( ml )男 女 I 型 II 型 III 型 IV 型治疗组 26 3 37±12 0 11 18 4 8.8±1.7 123.7±23.2 303.0± 95.1对照组 21 2 37±11 0 6 15 4 9.1±2.2 119.8±30.2 324.0±112.8 P 值 0.784 0.906 0.721 0.847 0.838 0.446

表 2 两组跟骨骨折患者术后观察指标比较 ( ±s)Tab.2 Comparison of the postoperative data between the 2 groups( ±s)

表 2 两组跟骨骨折患者术后观察指标比较 ( ±s)Tab.2 Comparison of the postoperative data between the 2 groups( ±s)

组别 切口干燥时间 ( 天 )切口愈合时间 ( 天 )足部功能评分治疗组 ( n = 33 ) 5.1±1.2 15.7±2.6 85.4± 9.7对照组 ( n = 25 ) 6.2±1.9 17.8±3.1 81.8±11.3 P 值 0.0355 0.0063 0.189

表 3 两组跟骨骨折患者术后切口健康等级Tab.3 The incision health degree after the operation between the 2 groups

目前临床上罂粟碱的使用方法主要为静脉注射和肌肉注射，静脉注射药物如果速度掌握不好、剂量过大，易导致心律失常、血压下降等严重不良反应，而肌肉注射易出现注射部位疼痛、纤维增生形成硬结等不适。但为避免患者出现严重的全身并发症，本研究中患者均使用罂粟碱 30 mg 肌注治疗，每 8 小时 1 次，维持 5～7 天。治疗过程中 3 例出现局部皮下硬结伴疼痛，根据杨雪梅等[13]提出的方法使用马铃薯片湿敷后均得到改善。

本研究证实跟骨骨折切开复位内固定术后使用罂粟碱是一种安全有效的促进切口愈合、减少并发症发生的方法之一，值得临床上进一步推广。但本研究为回顾性研究，样本例数较少，所得结论仍需后期大样本的前瞻性随机对照试验进一步证实。

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