旋后内收型踝关节骨折的手术治疗

胡牧 徐向阳

踝关节骨折是创伤骨科最常见的损伤之一，而旋后内收型踝关节骨折是踝关节骨折 Lauge-Hansen分型中比较少见的一种，约占所有踝关节骨折的5%。旋后内收型踝关节骨折损伤机制较为复杂，治疗不当会给患者遗留严重后遗症，是临床上较为棘手的问题之一。旋后内收型踝关节骨折中旋后内收II° 损伤最为严重，常伴有踝关节外侧韧带复合体的损伤及内踝穴的骨质缺损，临床处理不当会引起严重的功能障碍及晚期的复位丢失。这种类型踝关节骨折的特点是外踝低位骨折或外侧副韧带损伤，内踝发生“垂直样骨折线”的劈裂骨折，以及同时发生的胫骨远端内侧关节面的压缩骨折[1]。这类骨折的临床报道较少。在临床上可以见到，由于对距骨在踝穴内强力内收、撞击内踝，导致胫骨远端内侧关节面的塌陷及关节软骨的损伤等特点认识不足，导致选择手术方式错误，内固定治疗不够坚强，晚期骨折移位，复位丢失，严重影响临床疗效。

旋后内收型踝关节骨折的旋转主要在冠状面，距骨通常以踝穴内上角为“支点”或称“圆心”，暴力作用过程中，支点受到向上的巨大压力，进而出现胫骨远端内上角关节面的压缩，内踝穴软骨下骨骨折、压缩，同时距骨继续旋转内移，内踝发生骨折，骨折线由内踝穴顶延伸向上，呈现“垂直线”样骨折线。一旦这种内踝的垂直样骨折在应用常规 2 枚空心拉力螺钉斜向 45° 内固定治疗后，螺钉的拉力会促使内踝骨折块向上滑移，导致复位丢失，固定失败，引起严重的功能障碍，加速踝关节骨性关节炎的发生。因此，内踝解剖复位、胫骨远端关节面下植骨、内踝骨折坚强内固定是手术治疗旋后内收型 II° 踝关节骨折的关键。

2004 年 1 月至 2012 年 10 月，我院对 39 例旋后内收型 II° 踝关节骨折的患者进行了手术治疗，临床疗效满意。

资料与方法

一、一般资料

本组 39 例 Lange-Hansen 分型旋后内收型 II°踝关节骨折者，男 23 例，女 16 例；年龄 20～65 岁，平均 45.15 岁。左踝 18 例，右踝 21 例，开放性骨折 1 例。致伤原因：车祸伤 16 例，摔倒扭伤15 例，坠落伤 7 例，重物砸伤 1 例。术前常规行踝关节正侧位 X 线片检查，对于软组织损伤程度难以判断者行 MRI 检查。所有患者均有腓骨远段和内踝的骨折，其中 30 例存在外踝骨折，6 例为单纯踝关节外侧副韧带损伤。受伤至手术的时间：24 h 内有4 例，7～14 天的有 35 例；1 例开放性骨折在 24 h内手术。

二、手术方法

均采用腰麻或全身麻醉，在气囊止血带下进行手术。对于闭合性骨折根据具体情况选用腓骨外侧切口，以骨折处为中心作长约 7～10 cm 切口，逐层切开，首先探查踝关节外侧韧带 ( 跟腓韧带，距腓前韧带 ) 损伤情况，若有损伤，予以缝合线或骨锚钉缝合修复；再暴露外踝骨折端，直视下复位后选用腓骨远端解剖钢板、重建钢板或 1 / 3 管型钢板固定。对于内踝骨折，在内踝表面略偏前做弧形向前切口，暴露内踝处踝关节腔，翻开骨折块，探查内侧踝穴骨质缺损及软骨损伤情况。若内侧踝穴、胫骨远端内侧骨质缺损较多，则应植骨，强化内侧踝穴顶关节面的软骨下骨，对内侧踝穴顶的关节面解剖复位，对于胫骨远端踝关节面处的软骨损伤，若骨块较小则予以冲洗摘除，若骨块较大应用细克氏针或埋头钉将其复位固定，最后复位内踝骨块，选用空心拉力螺钉或胫骨远端内侧钢板固定。注意横向螺钉的应用，只有冠状面的由内到外的横向螺钉固定住内踝骨块才能避免后期的复位丢失，此为固定的关键。术中微创操作，注意保护临近的重要神经、血管、肌腱、韧带，尽量减少骨膜的剥离，避免内置物与肌腱直接接触。

三、术后处理

术后短腿石膏托固定 4 周，如果内固定足够坚强也可不用外固定。术后第 2 天起行患侧足趾及膝关节的主动屈伸锻炼。术后 2～3 周拆线。术后 2、6、12、16 周时复查 X 线片，观察骨折愈合情况决定负重行走时间。

结 果

32 例术后获得平均 16 ( 10～24 ) 个月的随访。伤口均 I 期愈合，无感染。术后 X 线片显示骨折愈合的平均时间为 11.2 ( 10～16 ) 周。无骨折不愈合及内固定物松动、断裂。患者术后平均 14 ( 11～18 )周完全负重行走。参照美国矫形足踝协会 ( American orthopedic foot and ankle society，AOFAS ) 的踝关节－后足评分标准对 32 例进行评估，评分为平均 84.1( 72～100 ) 分，其中 6 例评分低于 80 分。末次随访时 4 例出现创伤性关节炎，2 例出现迟发性踝关节外侧不稳。6 例踝关节活动轻度受限，长距离行走时出现疼痛。

讨 论

一、旋后内收型踝关节骨折发生机制

踝关节是人体大关节中位置最低、承重最大的关节，只有关节面压力分布均匀，才能最大程度的防止损伤关节软骨，避免创伤性关节炎的发生。而旋后内收型 II° 踝关节骨折损伤严重、机制复杂。当足处于中立位，遭受内翻内收应力时，产生了旋后内收型踝关节骨折。应力首先集中在踝关节外侧，作用于踝关节外侧韧带 ( 跟腓韧带及距腓前韧带 ) 和外踝，暴力增加到一定程度，致使韧带断裂或外踝骨折发生 ( I° 损伤 )；暴力继续，距骨开始内翻。以踝穴内上角为“支点”，造成胫骨远端内上角关节面、内踝穴软骨下骨骨折、压缩，内踝骨块发生骨折，骨折线呈现“垂直线”样。内踝整体向内、向上移位。所以这种特殊类型的踝关节骨折具有独特的、其它踝关节骨折不具有的损伤特点：( 1 ) 踝关节外侧韧带损伤；( 2 ) 内踝穴软骨下骨及软骨损伤；( 3 ) 内踝穴的骨质一定程度的缺损，有可能需要植骨；( 4 )“垂直线”样的内踝骨折线[3]。

二、手术治疗要点

对于这类严重不稳定的踝关节骨折行切开复位内固定已被国内外大多数学者认可，其治疗目的是恢复踝穴的完整和距骨的解剖位置，清理嵌入踝关节内的组织，恢复踝关节软骨的解剖复位，坚强固定内踝骨折块，重建踝关节的力线和稳定。

手术时机和固定顺序的选择：旋后内收型 II° 踝关节骨折，常有外踝骨折或伴有胫距关节的脱位，伤后常肿胀严重，易形成张力性水泡，延误手术时机。理想的手术时机应该在水肿和骨折水泡出现之前 ( 伤后 6～8 h 内 )。若患者入院时已出现张力性水泡，则应先行手法复位，石膏固定，抬高患肢，应用消肿药物，待手术区水泡消失、肿胀消退、皮肤皱纹出现、擦伤处上皮形成后再行手术，一般约在伤后 10 天左右手术[4]。

内外踝骨折的固定顺序，临床上有不同的观点，现在主要遵循腓骨的解剖复位及恢复内外踝穴完整性的基本原则。首先进行腓骨复位固定，修复外侧韧带软组织结构，其次为内踝的复位固定。一般情况下，外踝复位固定后，内踝也相应地得到了复位。但有时碎骨块嵌入内侧踝穴影响复位，需先显露处理踝关节内侧损伤。不能机械地强调某种复位顺序，应根据术中具体情况决定手术治疗顺序。

三、腓骨骨折及外侧韧带软组织的处理

踝关节外侧韧带主要有跟腓韧带及距腓前韧带，由于旋后内收型踝关节骨折一般发生在足内收、跖屈的状态，所以跟腓韧带损伤概率更高。术中向下延长外踝切口至跟骨表面，向前分离软组织见距腓前韧带，分别探查两根韧带，如有损伤应予修复，不能修复的考虑行韧带重建手术。

图 1 术前 X 线正侧位片示踝关节旋后内收 2° 骨折图 2 踝关节骨折内固定术后 2 年，X 线正侧位片示内踝穴塌陷，踝关节内翻图 3 行踝上双截骨，内踝穴植骨翻修术Fig.1 Preoperative X-ray shows 2 degrees of supination adduction fracture of the ankleFig.2 2 years after the internal fi xation of ankle fracture. X-ray showed medial malleolar cave collapse, ankle inversedFig.2 Supramalleolus osteotomy postoperatively, medial malleolus bone grafting

外踝是维持踝关节稳定的重要因素。有学者指出距骨向外移位 1 mm，胫距关节的接触面将减少42%[3]。对于踝关节骨折，更应重视外踝骨折的解剖复位和固定。目前对腓骨骨折的治疗观点基本一致，即争取解剖复位、牢固固定，恢复腓骨长度及腓骨远端与胫骨的解剖关系，防止发生远端骨折块的旋转。现在临床上多用钢板来固定腓骨。因腓骨远端存在 15° 左右的外展角度，故应对钢板进行预弯，以达解剖复位。骨折线的远端至少要有 3 枚螺钉固定，术中行 X 线检查确认螺钉未进入关节腔。本组所有病例均酌情选用腓骨远端解剖钢板、重建钢板或 1 / 3 管型钢板等行腓骨骨折固定。

四、内侧踝穴软骨及软骨下骨质缺损的处理

旋后内收型 II° 踝关节骨折常伴有胫骨远端内侧关节骨软骨的压缩性损伤，这也是影响治疗效果的重要因素[5]。对于旋后内收型 II° 踝关节骨折，其内踝骨折线一般呈垂直线。本组选用前内侧弧形切口，可以充分显露踝关节内上角，牵开内踝骨折块后可以清晰暴露内侧踝穴，彻底清理软骨碎片及小骨片，撬起压缩的胫距远端内侧关节面后，评估骨质缺损情况，酌情植骨，改善内侧踝穴骨质压缩后的缺损状态。必要时可选用大骨块行结构性植骨。这样处理相当于强化内侧踝穴的“天花板”，为软骨面提供坚强支撑，防止发生后期塌陷。

五、内踝骨折块的固定方式

1. 支撑钢板：推荐使用支撑钢板固定内踝骨折块。旋后内收型踝关节骨折的内踝骨折块一般较大，很少是严重的粉碎，可以螺钉固定，但是仍然推荐使用支撑钢板。这是由受伤机制及骨折线走形特点决定的。分析骨折发生的暴力机制，发现距骨内翻挤压内踝，造成内踝穴骨折压缩，缺损，骨折线垂直延伸向上，若使用空心拉力螺钉，从内踝尖由内下斜向外上 45° 打入 2 枚拉力钉，螺钉加压力线与骨折线往往成锐角，促使内踝骨折块滑移向上，即使术后短期内没有滑移，患者负重后在重力持续作用下，内踝的大块骨折块还是会滑移向上，导致复位丢失，手术失败，产生踝关节创伤性关节炎[6]( 图 1，2 )。

所以，推荐支撑钢板，使用胫骨远端内侧解剖钢板，坚强固定内踝骨折块，钢板靠紧胫骨远端内侧，阻止内踝骨块向上滑移，钢板的螺钉也是由内向外方向，不但可以坚强固定内踝骨块，还与向上滑移的力相垂直，与骨折线垂直 ( 图 3 )。在钢板及钢板上多颗螺钉共同作用下，在内踝骨折块上施加强大的内外方向的压缩力、垂直方向的支撑力、支撑钢板贴紧骨块的摩擦力，彻底杜绝骨块远期的内上方滑移的可能性。

2. 拉力螺钉：对于骨折简单，骨量较好的病例，拉力螺钉也不是反指针。但是要充分运用螺钉技术 AO 内固定原则－与骨折线垂直，与纵轴垂直，与两者交角垂直。即避免内踝尖由内下斜向外上 45° 打入 2 枚拉力螺钉的加压力线与骨折线成锐角。在内踝尖 45° 角置入拉力螺钉后，还需要自内踝上由内向外横行置钉固定骨折块，也是为了防止骨折块向上的滑移。所以，单纯 45° 螺钉斜向固定方式是错误的，临床上应该避免使用。

踝关节旋后内收 II° 损伤属不稳定骨折，可累及内踝、外踝、踝关节外侧韧带等，为复合损伤。术前应仔细检查、周密计划；术中做到微创操作、解剖复位，正确固定；术后需要定期复查、指导患者功能锻炼，以减少并发症的发生和加速踝关节功能的恢复。

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