老年卒中后髋部骨折规范治疗的对比分析

黄江 安帅 冯明利 曹光磊 沈惠良

随着社会老龄化问题日益突出，脑血管意外的发生率逐渐增多。由于脑血管疾患后运动功能降低，出现如偏瘫、肌张力改变等问题，导致髋部骨折成为卒中后一个常见的并存疾病[1]。对于老年卒中患者来说，其自身代偿能力和功能恢复能力均明显降低。这就造成老年卒中患者髋部骨折后的治疗具有严峻挑战性，往往需要多学科交叉，相互协作才能完成。我院骨科联合神经内科、麻醉科、康复科等多学科共同制订老年卒中患者髋部骨折的外科治疗规范，并对 101 例实施了治疗，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

随访时间 ≥ 6 个月；若患者术后 6 个月内死亡，随访至患者死亡。纳入标准：( 1 ) 年龄≥65 岁；( 2 ) 入院诊断为股骨颈骨折或股骨转子间骨折；( 3 ) 骨折前有脑卒中病史 ( 诊断明确 )，病例资料记录完整。排除标准：( 1 ) 病理性股骨颈骨折或股骨转子间骨折；移位型股骨颈骨折患侧肢体肌力＜III 级；( 2 ) 入院时合并其它部位骨折；( 3 ) 同侧髋部之前发生过骨折或同侧髋部有手术史；( 4 )随访期内再发生骨折者。

图 1 老年卒中后髋部骨折治疗流程图Fig.1 The fl owchart in the treatment of the elderly with hip fractures after stroke

二、研究方法

本研究按照干预条件共纳入 186 例，将其分为两组。实施规范治疗之前 ( 2007 年 1 月至 2009 年12 月 ) 收治的 85 例为对照组；实施规范治疗之后( 2010 年 4 月至 2012 年 10 月 ) 101 例收治的为实验组。记录并分析比较两组患者基线资料、总住院天数、术前住院天数、住院总费用、临床疗效等指标。

三、规范治疗流程 ( 图 1 )

分析以往的病例，发现笔者所在科室对老年卒中后髋部骨折患者，缺乏术前准备和术后功能训练的意识。2010 年初由我院骨科，联合神经内科、麻醉科、康复科等相关科室共同制定了一套完整的外科治疗规范。

四、统计学分析

所有数据均采用 SPSS 17.0 软件进行数据的录入、管理及统计学处理和分析。计量资料以x-±s表示，采用独立t检验；计数资料采用卡方检验或修正的卡方检验，检验水准 α 取 0.05，采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者住院天数及总治疗费用的比较( 表 1 )

本研究两组患者的一般资料差异无统计学意义。

采用t检验的方法对两组患者的总住院天数以及手术患者的术前住院天数进行比较，结果显示诊疗规范治疗组和传统治疗组相比在总住院天数、术前住院天数上差异有统计学意义 (P＜0.05 )，但总治疗费用上差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

二、临床疗效比较 ( 表 2 )

本研究患者住院期间及术后 6 个月内的主要并发症包括：肺部感染、新发脑卒中、心肌梗塞、心律失常、下肢深静脉血栓、褥疮、尿路感染、创口及深部软组织感染、假体脱位。经两组治疗后发生并发症的概率差异有统计学意义。本组 186 例中，85 例行髋关节置换 ( 全髋和半髋 ) ( 对照组 33 例、实验组52 例 )，比较置换术后第一次下地活动时间，结果显示规范组术后第一次下地活动时间明显早于治疗组(P＜0.05 )。但两组患者的 Harris 评分优良率、Barthel评分、死亡率差异均无统计学意义 (P＞0.05 )。

表 1 两组患者住院天数及费用比较 ( ±s)Tab.1 Comparison of the hospitalization days and expenditures between the 2 groups ( ±s)

表 1 两组患者住院天数及费用比较 ( ±s)Tab.1 Comparison of the hospitalization days and expenditures between the 2 groups ( ±s)

组别 对照组 实验组 t 值 P 值术前住院天数 ( 天 ) 8.01± 6.1 5.93± 4.1-3.0820.002总住院天数 ( 天 ) 21.02± 9.7 15.83± 6.8-4.7290.000总治疗费用 ( 元 ) 26179.20±12814.128208.70±18065.9 0.9130.362

表 2 临床疗效比较 ( ±s)Tab.2 Comparison of the clinical results between the 2 groups ( ±s)

表 2 临床疗效比较 ( ±s)Tab.2 Comparison of the clinical results between the 2 groups ( ±s)

分组 并发症例 ( % )第一次下地活动时间Harris 优良率 例 ( % )Barthel评分死亡率例 ( % )对照组 30 ( 35.3% ) 15.39±7.6 77 ( 90.6% )78.84±10.610 ( 11.8% )实验组 22 ( 21.8% ) 8.00±6.3 87 ( 86.1% )76.34±11.113 ( 12.9% )χ2 值 4.843 - 0.663 - 0.030 t 值 - -4.52 - 1.591 P 值 0.035 0.000 0.510 0.113 1.000

讨 论

一、老年卒中后髋部骨折患者特点

老年卒中后偏瘫患者由于肢体的力量减弱和反应减慢，行走不灵活，平衡功能差，易于发生摔倒[2]。在本研究中两组患者的致伤原因大多是摔倒 ( 占 92.9% )。另外，偏瘫侧的骨质疏松也是容易发生骨折的主要原因。Ramnemark 等[3]前瞻性地观察脑卒中患者不同时期内不同部位骨密度的变化，发现在 1 年内骨密度下降最明显的部位是患侧的肱骨和股骨近端。由于卒中后偏瘫患者的平衡能力差以及骨质疏松，导致偏瘫侧髋部骨折的发生率明显增高。本研究中两组患者偏瘫侧骨折总发生率约为87.6%，与以往的研究相吻合[4]。本研究同时发现老年卒中后髋部骨折患者的死亡率较高，Karagiannis等[5]研究发现髋部骨折患者的 1 年病死率达 15.7%，5 年病死率高达 48.8%，而本组患者随访 6 个月的死亡率高达 12.3%。因此伤前活动能力弱、合并症多、死亡率高是该类患者的主要特点。

二、老年卒中后髋部骨折外科治疗的探讨

卒中后患者高血压、冠心病、糖尿病等合并症较多，老年人生理机能下降，对手术和麻醉的耐受能力差，所以围手术期处理尤为重要。在本研究的病例中合并 2 种以上慢性疾病的患者约 72%。针对脑卒中情况，实验组入院后第 1 天即完成相关检查，明确脑血管病变情况，并请神经内科会诊。详细评估手术风险和进一步治疗方案。同时在围手术期及麻醉时密切关注患者的血压变化，维持血压稳定能有效防止术后再卒中的发生。本组患者的血压控制在正常血压的上限。

在手术方案的选择方面，脑卒中患者既往疾病数量多，身体状况差，耐受手术能力弱，应采用手术时间短、出血量小，能尽早让患者下地活动的手术方式。Skoldenberg 等[6]研究发现生物型固定与骨水泥固定假体的术后功能和生活质量评分无明显差异，但前者的手术时间和术中出血明显少于后者。因此针对移位型股骨颈骨折建议采用生物型半髋关节置换术。考虑偏瘫侧有不同程度的肌力丢失，尤其是髋部肌力下降，软组织松弛，常常使患肢存在不同程度的屈曲内收畸形，术后易发生软组织失衡性脱位，本组患者行髋关节置换术时，将股骨前倾角加大 10°～15°，完全缝合关节囊，术后两膝关节之间垫枕头防止假体脱位。对于股骨转子间骨折主要选用坚强内固定，一项随机对照试验将600 例转子间骨折分为髓内固定和对外固定两组，各 300 例。研究结果显示两组并发症、死亡率、术后输血没有统计学差异。但髓内固定的手术时间少，术后 1 年肢体活动恢复较好[7]。因此建议老年卒中后股骨转子间骨折采用髓内固定系统。

三、规范诊疗对临床疗效的影响

本研究发现，对老年卒中后髋部骨折患者实施规范治疗后，能有效地缩短总住院天数、术前住院天数及手术室时间。研究显示在实施规范治疗后平均总住院时间由 ( 21.02±9.7 ) 天降至 ( 15.83±6.8 )天 (P＜0.05 )，术前住院时间由 ( 8.01±6.1 ) 天降至( 5.93±4.1 ) 天 (P＝0.002 )。本组延长住院时间的主要原因有：( 1 ) 术前等待完成 CT、MRI 等检查；( 2 ) 术前待抗凝药物 ( 如阿司匹林、氯吡格雷 ) 停满时间；( 3 ) 患者及家属对治疗效果不满意；( 4 ) 术后并发症。这与 Widjaja 等[8]的研究基本一致。但住院总费用上差异无统计学意义 (P＝0.362 )，未减少患者的总住院费用，主要原因可能是近年来通货膨胀，物价上涨。同时随着假体及内固定材料的发展，价格也随之上涨，这也是造成住院费用未减少的原因之一。本研究表明实施诊疗规范前后对比，并发症的发生率两组，差异有统计学意义，规范组的发生率明显降低 ( 规范组 22.2%，传统组 35.5%，P＝0.035 )。既往有研究针对卒中患者实施诊疗规范后可降低并发症发生，特别是尿路感染及吸入性肺炎的发生率[9]，两者结果一致。但两组患者的 6 个月死亡率无明显差异，考虑由于病例数量不足以及随访时间较短造成的。

四、不足及展望

本研究尚存一些局限性，样本量有限，可能影响结论的准确度；其次，本研究对象均为老年卒中后患者，大多有不同程度的老年痴呆，患者医从性差，随访难度大；本研究未对出院后患者的社会学因素进行分析，可能对术后 6 个月的疗效有影响。

通过对老年卒中后髋部骨折外科治疗规范的制定与管理，能更加有效地控制医疗成本，提高医院管理水平，加强医护、患者之间的沟通，提高治疗效果，为今后得到行业认可、推广应用提供必需的循证依据。

[1] Myint PK, Poole KE, Warburton EA. Hip fractures after stroke and their prevention. QJM, 2007, 100(9):539-545.

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[3] Ramnemark A, Nyberg L, Lorentzon R, et al. Progressive hemiosteoporosis on the paretic side and increased bone mineral density in the nonparetic arm the fi rst year after severe stroke. Osteoporos Int, 1999, 9(3):269-275.

[4] Youm T, Aharonoff G, Zuckerman JD, et al. Effect of previous cerebrovascular accident on outcome after hip fracture.J Orthop Trauma, 2000, 14(5):329-334.

[5] Karagiannis A, Papakitsou E, Dretakis K, et al. Mortality rates of patients with a hip fracture in a southwestern district of Greece: ten-year follow-up with reference to the type of fracture. Calcif Tissue Int, 2006, 78(2):72-77.

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[7] Parker MJ, Bowers TR, Pryor GA. Sliding hip screw versus the Targon PF nail in the treatment of trochanteric fractures of the hip: a randomised trial of 600 fractures. J Bone Joint Surg (Br),2012, 94(3):391-397.

[8] Widjaja LS, Chan BP, Chen H, et al. Variance analysis applied to a stroke pathway: how this can improve efficiency of healthcare delivery. Ann Acad Med Singapore, 2002, 31(4):425-430.

[9] Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke: a Cochrane systematic review. Stroke, 2003, 34(2):587-588.