跖跗关节新鲜损伤与陈旧损伤的手术疗效对比研究

2015-02-27余霄蒋鲁勇刘丙根庞清江杨长春

中国骨与关节杂志 2015年2期

余霄蒋鲁勇刘丙根庞清江杨长春

跖跗关节损伤，通常又被称为 Lisfranc 损伤，可由直接或间接暴力引起的。直接暴力多为高能量损伤，常发生在碾压伤、重物砸伤、高处坠落伤及相关的运动损伤中。间接暴力多为低能量损伤，常在踝关节极度跖屈前足轻度外旋的情况下施加轴向暴力，随后又强力外翻，使足弓受到压缩、扭转而引起损伤[1]。由于跖跗关节损伤的发病率较低且损伤类型各不相同，常容易漏诊而致陈旧损伤。据统计，约 20% 的跖跗关节陈旧损伤是由漏诊引起[2]。

跖跗关节损伤漏诊的原因主要有：( 1 ) 对微小的损伤，往往因为临床表现不典型，常规 X 线检查阴性而被忽略；( 2 ) 对严重的损伤，急诊医师常会将注意力集中在跟骨、距骨、踝关节和跖骨头、跖骨干等部位，而忽视了跖跗关节的骨折脱位[3]。跖跗关节陈旧损伤会使患足长期处于生物力学功能的紊乱状态，引起创伤性关节炎，转移性跖痛等后遗症，给临床治疗带来较大困难[4]。本研究通过回顾性分析 2010 年 10 月至 2013 年 10 月，我科收治的 22 例跖跗关节损伤患者的 AOFAS ( american orthopaedic foot and ankle society ) 中足功能评分，比较跖跗关节新鲜损伤和陈旧损伤的手术疗效，为跖跗关节损伤提供合理的治疗方案。

资料与方法

一、一般资料

本组 10 例新鲜损伤者伤后即刻至 7 天内确诊为跖跗关节损伤，其中男 8 例，女 2 例，年龄 19～63 岁，平均 40.2 岁。10 例均为车祸伤或高处坠落伤等高能量损伤，根据 Myerson 分型，A 型 4 例，B 型 3 例，C 型 3 例，其中有 2 例为跖跗关节复合体损伤，1 例合并跟骨骨折，1 例合并踝关节骨折。另 12 例陈旧损伤者均为初诊时漏诊了的跖跗关节损伤，伤后 4～24 周明确诊断，其中男 6 例，女4 例，年龄 25～59 岁，平均 36.5 岁。12 例中，有6 例为运动损伤，3 例为步行或跳舞时扭伤，3 例为高处坠落伤。其中 6 例仅为第二跖骨基底部骨折脱位，3 例初诊时 X 线片上仅发现第一、二跖骨间隙增宽，另 3 例为足部多处骨折。

二、治疗方法

新鲜损伤组，在确诊后即开始进行术前准备，包括患足冰敷、石膏固定，消肿止痛等对症处理，并在确诊后 2～5 天内进行切开复位内固定手术治疗。手术采用以受伤的跖跗关节为中心的足背纵行切口，若存在第一、二跖跗关节损伤，则先对Lisfranc 韧带进行探查，C 型臂机监控下复位，先复位第二跖跗关节，维持内侧楔骨与第二跖骨间的正常间隙，克氏针临时固定。再对第一和第三跖跗关节进行复位。选用直径 4.0 mm 空心螺钉固定内侧三个跖跗关节。若关节面粉碎，螺钉无法固定，则行钢板内固定。固定第一跖跗关节时钢板可置于关节背侧也可置于关节内侧。当内侧三个跖跗关节复位后，第四、五跖跗关节往往能够自动复位，但若第四、五跖跗关节仍残留不稳定，则经皮置入 1～2 枚克氏针固定 ( 图 1 )。在合并其它部位损伤的病例中，同时对合并部位的损伤，如舟骨骨折，楔骨骨折，跟骨骨折及踝关节骨折等同时进行固定。

陈旧损伤组，患者在经历石膏固定或其它部位的内固定手术后，仍主诉中足区疼痛及畸形，在加拍站立位片，健足对照片或 CT 后才确诊。在止痛治疗无效后，进行手术治疗。其中 5 例在伤后 6～8 周行切开复位内固定术 ( 图 2 )，另 7 例因伤后时间较长，行跖跗关节融合术。手术时先去除关节间的纤维及瘢痕组织、游离碎骨和残留软骨。对骨缺损较明显者，进行植骨，同时纠正力线和前足的内、外翻畸形。术中位置满意后，用加压空心螺钉首先对第二跖跗关节融合，再依次融合第一、第三跖跗关节，第四、五跖跗关节因为本身具有较大的活动度，一般不主张融合，但若为严重的骨性关节炎，则建议融合。如有必要对舟楔关节及楔间关节也进行融合。

三、术后处理

所有患者术后予抗炎、消肿等对症治疗，术后 2 周拆线，患足避免负重 6 周，之后患足再予支具固定 6 周，允许部分负重。切开复位内固定的患者，第四、五跖跗关节的克氏针于术后 6 周取出，内侧三个跖跗关节的内固定物则于术后 6～12 个月内取出。跖跗关节融合的患者，视 X 线骨愈合情况指导患者负重，一般建议患者在 3 个月内避免患足负重，如无特殊情况建议内固定长期留于体内，不予取出。

四、功能评价

术后嘱患者定期随访，拍片复查，并按 AOFAS中足评分系统，对患者的疼痛、活动度、穿鞋、行走距离、行走平面、步态及足部力线等方面进行评分，观察患者疗效。采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料采用x-±s表示。两组间比较用t检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

结果

新鲜损伤组，10 例随访 12～30 个月，平均18 个月，随访期间无跖跗关节不愈合或延期愈合及内固定失败病例。2 例出现手术区域疼痛，1 例口服止痛药后缓解，另 1 例于术后 12 周拆除内固定后好转。

陈旧损伤组，12 例随访 15～48 个月，平均21 个月，随访期间 1 例出现不融合，经再次手术植骨后融合。4 例术后出现行走时疼痛，行走距离受限，2 例诉行走时步态发生改变，偏向足跟部或足外侧缘着地，另有 1 例内固定的患者，出现螺钉断裂，因无症状，未予取出。

根据 AOFAS 中足评分，新鲜损伤组 AOFAS 评分中的疼痛评分为 37.5 分，功能评分中，活动度评分 9.25 分，穿鞋评分 4.67 分，行走距离评分 9.50分，地面步行评分 9.17 分，步态评分 9.58 分，足部力线评分 14.42 分，AOFAS 总分为 94.08 分。

陈旧损伤组 AOFAS 评分中的疼痛评分为 30.0分，功能评分中，活动度评分 7.17 分，穿鞋评分4.33 分，行走距离评分 8.17 分，地面步行评分 8.33分，步态评分 8.75 分，足部力线评分 13.17 分，AOFAS 总分 79.92 分 ( 表 1 )。新鲜损伤组及陈旧损伤组在 AOFAS 评分上差异有统计学意义 (P＜0.05 )，表现为疼痛，活动度和行走距离等指标上(P＜0.05 )，而穿鞋、地面步行、步态和足部力线等指标差异无统计学意义 (P＞0.05 ) 。

讨论

跖跗关节既是联系前足和中足的桥梁，又是足弓的重要组成部分，在维持足部的正常形态及完成步行时重力由中足向前足的传导上具有重要的作用。跖跗关节损伤临床上较为少见，在美国约占所有骨折的 0.2%[5]，而在国内没有确切的统计学数据。有学者认为，跖跗关节损伤发病率较低的原因是首诊医师对此类损伤认识不足，漏诊所致。事实上，跖跗关节损伤在足部高能量损伤的患者中发生率可高达 20%[6]。因此，首诊医师接诊时对交通伤，高处坠落等直接暴力作用后出现的明显的中足肿胀、畸形及不能负重的患者，应高度怀疑跖跗关节损伤，此类患者 X 线片常能见到明显的骨折脱位，一般不易漏诊。但需要注意，在合并其它部位的骨折时，部分患者的 X 线表现可能并不典型，若只重视了趾骨、跖骨头、跖骨干等部位的骨折，容易忽视跖跗关节损伤导致漏诊[7]。对于由间接损伤引起的轻度跖跗关节骨折脱位或仅半脱位，可能并不具备典型的临床表现。压痛或触痛也通常只发生在内侧的三个跖跗关节。此时患足可能并无明显的肿胀、畸形及活动时疼痛，易被误诊为软组织挫伤。如出现中足足底区的瘀斑，负重状态下中足内侧缘向外凸出，第一、二足趾间隙增宽等体征及前足旋前外展应力试验和背伸跖屈应力试验阳性，有助于诊断轻度的跖跗关节损伤[8]。对此类患者均应摄足部正侧位及 30° 内斜位 X 线片及 CT 扫描及三维重建，并做好健侧对照。对于高度怀疑跖跗关节损伤的患者应保持随访，必要时对患足行 MRI 扫描，协助诊断。

表 1 新鲜损伤组与陈旧损伤组 AOFAS 中足评分比较 ( ±s)Tab.1 Comparison of the AOFAS midfoot scores between fresh injury and obsolete injury of the tarsometatarsal joint ( ±s)

注：两组比较，aP < 0.05Notice: Comparison between the 2 groups, aP<0.05

项目新鲜损伤组陈旧损伤组疼痛 37.50±6.22a 30.00±12.40功能活动度 9.25±1.86a 7.17± 3.43穿鞋 4.67±0.78 4.33± 0.98行走距离 9.50±1.17a 8.17± 3.21行走平面 9.17±1.95 8.33± 2.46步态 9.58±1.44 8.75± 3.11足部力线 14.42±2.02 13.17± 4.61 AOFAS 总分 94.08±7.40a 79.92±12.24

新鲜跖跗关节损伤，治疗时可首选切开复位内固定手术。由于构成跖跗关节的三柱在解剖和功能上存在着差异，因此对各柱的治疗理念也不尽相同[9]。从解剖上看，第二跖骨基底部结构是维持跖跗关节稳定的关键，因此，跖跗关节损伤后需要格外重视恢复中间柱的解剖结构和稳定性。从功能上看，内侧柱和中间柱在维持足的坚硬性及吸收震荡上起主要作用，而外侧柱则在平衡前足的负重上起主要作用。因此，内侧柱和中间柱解剖复位后需要坚强固定，而外侧柱则不能过多地限制其活动度[10]。目前固定跖跗关节可选用克氏针、螺钉、钢板等材料，它们都有各自的适应证和禁忌证，需要根据损伤部位，损伤程度，创面情况等综合考虑。克氏针能保留一定的关节活动度，有效避免术后发生关节僵硬，可单独用于外侧柱的固定，但一般很少单独用于内侧柱和中间柱的固定。而螺钉具有创伤较小，固定形式灵活等优点。尤其是空心螺钉，它中空的结构还能减少经关节固定时对关节面造成的损伤，降低创伤性关节炎的发生率，可单独用于内侧柱和中间柱的固定。但螺钉固定除了会对关节面造成损伤外，对关节面较粉碎的病例，螺钉往往无法实现解剖复位。钢板为跨关节固定，不会对关节面造成损伤，但手术时需要较长的切口和较广泛的骨膜剥离，不利于愈合[11-13]。至于切开复位内固定后，内固定物何时取出的问题，目前仍有不少争论。有学者主张术后 6 周去除固定外侧柱的克氏针，但内侧柱和中间柱的螺钉保留至少 6 个月[14]。另有学者认为仅对有症状的患者去除螺钉，如果关节已经复位融合，即使螺钉断裂，如无临床症状，对功能及日常生活并无影响，则螺钉仍可保留[15]。在本组病例中，对于外侧柱固定克氏针，术后 6 周取出，内侧柱及中间柱的内固定于术后 6～12 个月内取出，随访中未见到因内固定物取出而出现复位丢失的患者。本组有 2 例在随访过程中出现了手术区域的疼痛，其中 1 例为钢板摩擦软组织所致，予取出钢板后疼痛好转。

陈旧性跖跗关节损伤，患者已经失去最佳的治疗时机，而跖跗关节若长期不稳或畸形愈合，可引起患者中足区疼痛，足弓塌陷及正常步态周期的失调，并且可能是许多足部疾病发生的直接原因，晚期甚至可引起创伤性关节炎。Tarczynska 等[16]认为延迟治疗跖跗关节损伤将不可避免地导致患者未来中足功能受到影响。Reinhardt 等[17]认为跖跗关节损伤在 6 周以内，如无明显的关节软骨破坏，仍可行切开复位内固定。单纯脱位最迟应在伤后 3 个月内完成，但 6 周后手术复位效果较差，建议行跖跗关节融合术。本组 5 例损伤时间在 4～6 周的患者进行了切开复位内固定，而对另外 7 例损伤时间较长的跖跗关节损伤进行了关节融合术。关节融合术在操作上较为简单，但由于长期的畸形和软组织收缩，术中需要暴露更多，并进行更多植骨，这可能导致更多的瘢痕和更差的软组织结构，是术后残留疼痛和骨不愈合的可能原因[18]。本组对 1 例出现内固定螺钉断裂，但没有临床症状的患者，保留了内固定。对另 1 例术后出现不融合的患者，经再次手术自体骨植骨融合，术后 1 年随访显示植骨融合。新鲜损伤组患者平均随访 18 个月，陈旧损伤组患者平均随访 21 个月，结果显示两组的区别主要在疼痛，活动度及行走距离的评分上，而在穿鞋，地面步行，步态及足部力线上两组无明显区别。陈旧损伤行跖跗关节融合术后的疼痛原因可能是跖跗关节融合改变了足弓的正常生物力学，使足弓变得僵硬，在人体行走过程中失去弹性所致。而活动度变差和行走距离变短则与关节融合直接相关，有时术者可能过于激进，融合范围过大，除跖跗关节外还融合了舟楔关节，楔骨间关节及跟骰关节等，使患者行走时应力传导异常，行走更为费力[19]。

尽管陈旧损伤组的患者在 AOFAS 评分上较新鲜损伤组有差异。陈旧损伤的患者在经历了切开复位内固定术或关节融合术后，疼痛仍有明显缓解，功能也有明显改善。提示对初诊时漏诊了跖跗关节损伤的患者，积极的手术治疗仍能使患者的预后获得改善。

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