宫内节育器取出手术120例分析

黄坚福

(海南省计划生育服务中心，海南 海口 570203)

宫内节育器取出手术120例分析

黄坚福

(海南省计划生育服务中心，海南 海口 570203)

目的 分析研究宫内节育器取出困难的原因及处理方法。方法 回顾分析120例宫内节育器已取出但取出困难患者临床资料，统计分析患者宫内节育器取出困难原因和最终处理办法。结果 宫内节育器取出困难与患者节育器放置时间、位置以及患者绝经时间和医师临床经验有关。结论 医疗机构需加强计生宣传工作，提高节育女性节育器认知，让女性明确适时取器的重要性。此外，医疗机构还需加强人员培训工作，提高自身医务人员的节育器取出技术，用以保证节育器的正常取出，保证患者生活质量和身心健康。

宫内节育器；取出困难；原因；处理方法

宫内节育器是一种常用的女性子宫内置型避孕装置，由于早期宫内节育器多呈环状，故又被称为节育环[1]，是一种高效、安全且可逆的避孕措施，也是育龄妇女常见的避孕工具。值得注意的是，如长期佩戴宫内节育器，患者将合并一些严重的并发症，因此节育女性在绝经后需及时取出节育器。临床研究显示，生殖器粘连或者子宫形态异常以及嵌顿与断裂等均是造成节育器取出困难的重要原因[2]。而手术时间延长是术中术后并发症的常见诱因，故临床中采取有效手段进一步缩短手术，对减少手术并发症具有重要的意义。笔者选取我中心2010年1月—2013年12月收治的120例宫内节育器取出困难患者的临床资料进行回顾性分析，旨在为缩短临床宫内节育器取出时间提供参考意见。

1 临床资料

1.1一般资料 120例宫内节育器已取出但取出困难患者年龄34～52(39.5±1.2)岁，节育器佩戴时间3～29(11.2±1.5)年。其中有64例为围绝经期女性，24例存在剖宫产史，32例存在1次以上流产史。T型宫内节育器46例，金属O型节育器64例，爱母环10例。均无取节育器的禁忌证。

1.2 取出方法 患者在进行取环前均做好术前准备，临床医师应使用B型超声对节育器进行检查，观察宫内节育器的位置，并设计完善地取出宫内节育器方案。对于首次取宫内节育器失败的患者，术后应给予安慰，减轻其心理负担，患者再次取器时应先了解其心理状况。具体方法：对于无前列腺素禁忌的患者，手术前30 min阴道中放入1.0 mg孕栓以软化和扩张宫颈。同时，叮嘱患者适度充盈膀胱，使其B超下能够清晰的显示子宫底和宫内节育器。然后，患者取膀胱结石位，B超监视下取出宫内节育器，取出过程中探测宫腔的深度和方向以及屈度，指示器械顶端达到宫内节育器位置并引导取环钳钩取节育器。宫颈内口过紧或者宫颈轻度粘连的患者，应先分离宫颈，便于取环钳进入宫腔。取环钳的颈部为弧形，与宫颈和宫体的屈曲夹角相适应，钳身较长，前壁达10.0 cm，能够直接伸到宫底。取环钳顶端长2.0 cm，便于钳夹节育器，尤其对断裂和残留以及部分嵌顿节育器的取出比较有利。整个取器过程应综合考虑患者的具体情况，并配合使用多种器械，提高取出率。

1.3 节育器取出困难原因 120例取器困难患者中，绝经时间过长42例(35.0%)，节育器放置时间超过年限35例(29.2%)，节育器移位32例(26.7%)，合并人工流产21例(17.5%)，哺乳期放置节育器10例(8.3%)，伴宫颈电灼术史6例(5.0%)，节育器老化3例(2.5%)，合并子宫良性肿瘤1例(0.8%)。

2 讨 论

节育器最早出现于波兰。早期的节育器具有较为明显的缺陷，患者易出现盆腔感染[3]。1920年德国医师Grafenberg发明了由合金制成的环形节育器，即格氏环。此后较长时间内的节育器发展情况均建立在格氏环基础上，这种格氏环及类格氏环节育器在节育具有较好疗效。调查显示，类格氏环节育器其失败率仅2.0%，且患者均无明显并发症[4]。我国应用最为广泛的节育器即为类格氏环产品，该种节育器在控制人口泛滥、提高人口素质方面具有显著效果。长期佩戴节育器对人体也存在一定损害，因此患者需在绝经后，或节育器使用年限到期后取出节育器。但是由于种种因素影响部分患者存在节育器取出困难情况，给患者带来痛苦和并发症，严重影响患者正常生产生活。

2.1 节育器取出困难的诊断 节育器无法从宫腔内顺利取出或需借助相关器材取出即称为取出困难[5]：①无器材取出时，患者伴有严重疼痛，且无法忍受；②无器材取出操作时间过长；③节育器出现嵌顿情况；④因用力取器导致节育器出现变形或需剪短后拉丝取出。取出操作失败1次及1次以上均需诊断为取出困难。

2.2 节育器取出方法分析 在实际临床操作中，节育器取出方法需根据节育器类型而定，常用的方法有环钩取法、弯钳取器、拉取尾丝取器、B超指示下取器、宫腔镜指示下取器和剖腹取器等[6]。

2.3 节育器难取出因素分析 宫内节育器取出难因素主要包括以下几点：宫颈或子宫萎缩、宫颈或宫腔粘连、节育器嵌入或迷失、其他因素。

2.3.1 宫颈或子宫萎缩 宫颈或子宫萎缩是绝经女性或伴有子宫病变女性的常见节育器难取出因素之一。该种类型患者多因子宫或者宫颈萎缩导致节育器嵌顿，进而导致取出操作失败[7]。因绝经或者子宫病变导致患者卵巢功能衰退，雌性激素分泌量下降，导致阴道穹隆或宫颈萎缩，宫颈口狭窄化，而狭窄化的子宫腔导致节育器体积相对增大，进而与子宫肌层粘连、嵌顿，最终导致取出困难[8]。

2.3.2 宫颈或宫腔粘连 宫颈或宫腔粘连是造成取环失败的最主要原因之一。宫颈及宫腔手术后患者子宫内部解剖结构常出现一定异常，局部组织可能异常粘连，粘连的组织可能导致节育器嵌顿或者阻挡探针及取环钩正常进入宫腔，最终导致取出困难[9]。人工流产术、宫颈电灼术等宫腔手术是引发宫颈黏膜损伤、感染最后粘连的主要因素之一。

2.3.3 节育器嵌入或迷失 节育器脱离正常位置或者断裂、嵌入、外游也是节育器难取出的主要原因[10]。

2.3.4 其他因素 包括子宫形态异常、节育器老化、子宫过度倾斜以及子宫位置判断不清等特殊状况诱发的节育器取出困难。

2.4 取器困难的预防工作 为了有效降低取器困难的情况发生，应做好相关的预防工作：①应提高放置宫内节育器的技术，将其正确地放在宫内准确位置，避免出现节育器异位状况；②在放入之前应充分了解宫内节育器的特点，全面依据患者宫腔的大小和形态合理选择适当的宫内节育器，避免宫内节育器发生嵌顿；③对于绝经后并发有其他并发症而不能够服用雌激素的患者，应给予局部用药，从而有效改善患者的阴道环境，便于整个手术的正常操作；④定期对患者宫内节育器的状况进行检查，及时发现问题，并给予针对性的处理；⑤不明确宫内节育器在宫内的状况时，不能够盲目操作，可以采取宫腔镜进行取器，进一步增加手术的安全性与成功率；⑥临床中对于伴有宫颈手术史的患者，需要准备细小的宫颈扩张器，并在B超的监视引导下进行手术。

2.5 节育器取出困难的处理措施

2.5.1 一般措施 医务人员需明确患者节育器放置时间、节育器类型、使用年限及特征，详细询问患者既往手术史及流程史，询问患者是否存在多处节育器取出史及上次取出时的具体资料[11]。应用彩超、X射线等实验室设备扫描患者子宫情况，明确子宫大小、位置以及节育器所处位置。同时，应用B超检查宫内节育器的位置和子宫的相互关系，中弯钳组取出宫内节育器后应复查X射线，目的是更好地了解有无节育器残留。对于出现宫内节育器变形和轻度粘连或者嵌顿者采取取环器钳夹取出，有效避免取环钩对子宫与宫颈的损伤，进一步降低手术出血和其他并发症发生率，提高取器成功率，减轻患者的痛苦。

2.5.2 宫颈暴露困难的处理措施 由于绝经后女性阴道出现严重萎缩，且阴道内不能充分扩张，且宫颈也出现明显萎缩，不容易暴露。因此，应采取长鸭嘴窥阴器扩张阴道或者采取分叶阴道拉钩充分暴露宫颈。对于阴道较深较长，窥阴器长度不够的患者，可以采用长鸭嘴窥阴器扩张阴道。对于子宫倾屈比较严重的患者，可在钳夹宫颈之后再固定窥阴器。

2.5.3 探针进入困难的处理措施 由于子宫位置不清楚，可导致探针进入的方向错误。需要重新检查子宫的位置，重新评估和判断，进一步明确其位置。对于子宫颈比较狭窄或者出现粘连的者应采取更细的上药探针探测子宫状况，或采用通液软胶管插入宫颈管进行全面扩张，也可用利多卡因胶注入子宫颈管中，达到扩张宫颈的目的。多数患者由于子宫屈度相对较大，手术前应手法纠正其位置。对于纠正比较困难的患者，子宫推平，由助手协助于趾骨联合上轻压子宫，或者下压探针使得扩宫器能够进入。

2.5.4 取环钩进入困难的处理措施 只有少数情况下探针进入后取环钩不能够顺利进入，其原因主要是由于宫颈管比较狭窄，或者取环钩相对较大。对于宫颈管狭窄的患者可以按照探针进入困难的处理方法进行操作。对于取环钩较大的一般采取止血钳钳夹取环钩头，促使内弯曲变小或者用扩宫器扩张其宫颈管。

2.5.5 钩取节育器困难的处理措施 由于不能有效的钩住节育器，导致整个取出相对困难，此时可以将宫内节育器偏在子宫的一侧，并在触及金属感比较明显的位置进行钩取；对于子宫内膜相对较厚的患者可将宫内节育器埋入内膜中，可用刮匙搔刮内膜，充分暴露节育器之后再取出；对于取环钩口出现弯度较大、钩口相对较小的情况，应将整个取环钩进行调整，使其钩口变动，便于钩住宫内节育器。

2.5.6 节育器取出困难的处理措施 节育器取出困难是造成整个取器失败的最主要原因，多由于环嵌顿或者扭曲引起。对此应先将取环器旋转180°，然后将其下拉促使环松动后再回转180°，便可将其取出。或者是将其取出到宫颈口，用弯钳钳夹将其取出。

2.5.7 其他措施 医务人员需积极准备相关器械，在难以用探针及取环钩取出时，行彩超指示下取出或者腹腔镜指示下取，甚至可开腹取出等。取出操作时需注意[12]：①操作前明确患者子宫大小及位置，行宫颈扩张操作时需轻柔。如出现宫颈难扩张情况可行表面浸润或麻醉操作后扩张，忌强行扩张。②积极应用宫腔镜指示来应对难取出患者。③绝经后女性常因宫颈萎缩而导致探针和宫颈钳无法进入，可给予宫颈软化药物，待宫颈软化后操作。④对节育器多次取出患者，需优先检测患者子宫是否合并穿孔及内膜损伤等症状。

本研究中宫内节育器难取出的主要因素：绝经时间过长、节育器放置时间超过年限、节育器移位、合并人工流产、哺乳期放置节育器、伴宫颈电灼术史、节育器老化、合并子宫良性肿瘤。其中最为主要的影响因素为绝经时间过长，但所有患者经相关处理后均安全取出。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.11.023

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2014-06-01