中医药治疗重型肝炎现状

2015-02-22李日向

现代中西医结合杂志 2015年11期

关键词：乙型热毒证型

席奇，李日向

(陕西中医学院附属医院，陕西咸阳 712000)

中医药治疗重型肝炎现状

席奇，李日向

(陕西中医学院附属医院，陕西咸阳 712000)

重型肝炎；中医药；阴阳传变；辨证分型

重型肝炎是临床上较为常见的危重疾病之一，病死率高，病情复杂，发展较快。该病临床上常表现为身目黄染、胁腹胀痛、衄血或皮下斑疹、意识改变、发热、恶心呕吐、乏力纳少等，其主要的临床特征是高度黄疸和意识昏蒙，故归属祖国医学“黄疸”之“急黄”“瘟黄”及“厥证”之“肝厥”等范畴。对于黄疸病的描述最早见于《内经》“溺黄，赤安卧者，黄疸……目黄者，曰黄疸”。《诸病源候论·急黄侯》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故猝然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”清·沈金鳌《沈氏尊生书·黄疸》篇有：“天行疫疠，以致发黄者，俗称之蕴黄，杀人最急。”这些都是古人对于重型肝炎的早期认识。笔者对近年来中医药治疗重型肝炎的文献进行分析，从病因病机、阴阳传变、辨证分型、治则治法、疗效预后5个方面阐述了中医药治疗重型肝炎的现状。

1 病因病机

中医学认为，湿热疫毒蕴结体内，内阻中焦，熏蒸肝胆，使肝失疏泄，胆汁外溢，身目发黄；壅滞三焦，气化失常，气滞血瘀水停，则腹胀尿少；热毒炽盛，迫入营血，甚则出血；逆传心包，痰瘀蒙闭心窍或肝风内动，则出现神昏、抽搐，直至脱证、闭证而成危候。后期可出现瘀血阻络，肝肾阴虚甚或肝肾阳衰等证。

1.1 湿、热(毒、疫毒)致病康良石教授认为疫毒内陷是重型肝炎(肝衰竭)发生的主要病机，慢性重型肝炎多由邪气流连，正不胜邪，痰瘀生毒，疫毒内陷所致[1]。谌宁生教授认为重型肝炎传染性强，病势凶险，易入营血，危及心包，多有变证，具有温病的特点[2]。其发病病机有“温乃热之渐，热乃温之极，热极必生毒”，以及“毒寓邪中，毒随邪入，热由毒生，变由毒起”的观点，与一般的湿热黄疸大不相同。

1.2 湿(痰)、热(毒、疫毒)、瘀致病关幼波教授认为“黄疸主要是湿热蕴于血分,病在百脉”[3]。所谓百脉是指周身血脉，肝又为血脏，与胆互为表里。所谓“瘀热发黄”“瘀血发黄”都说明黄疸是血分受病。周仲瑛教授认为湿热疫毒侵袭为重型肝炎的主要病因；瘀热相搏是重型肝炎的基本病理状态，临床表现为瘀热发黄、瘀热血溢、瘀热水结、瘀热阻窍等证，故凉血化瘀为重型肝炎的治疗大法[4]。毛德文教授提出重型肝炎“毒邪病因”新学说，认为“毒”为本病致病之因[5]。此“毒”包括外毒与内毒。外毒指疫疠(即肝炎病毒),内毒指热毒、火毒、痰毒、湿毒、瘀毒、郁毒等(即富集的各种病理性产物)；其基本病机为外感湿热疫疠之毒邪(外因,始动因素),毒热炽盛，痰毒内闭，痰火交攻，热迫心营，脉络瘀阻，清窍受蒙，三焦不利，正虚邪陷，发为本病，故其病机病理可简单概括为“毒”“瘀”“痰”胶结。病位在肝,横连于胆，克伐脾胃，上行于脑及心包，下涉于肾，血脉受损，三焦俱病。另外,在疾病的发展过程中,“毒”与“瘀”“痰”常常互为因果，交错出现，贯穿于整个疾病的始终。

1.3 湿(痰)、热(毒)、瘀、虚致病贺江平等[6]认为乙型慢重肝内毒素入血，导致血分热毒，而慢性病毒性肝病血瘀贯穿始终，瘀久化热，暗伤营血，血伤气亦伤，故有气阴两伤之本虚，从而认为血瘀血热、气阴两虚为本病的主要病机。钱英教授[7]、张秋云等[8]认为，慢性重型肝炎由于病程长，在一般慢性肝炎发病演变规律的基础上，存在着特殊的发病学规律，它主要表现为肝胆热毒炽盛，湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤。

2 阴阳传变

黄疸辨证以阴阳为纲,阳黄以湿热与瘀热为主,属热属实；阴黄以寒湿与虚寒为主，属寒属虚，二者之间常相互转化。

李瀚旻[9]认为，慢性重型肝炎的黄疸证候在符合阳黄、阴黄演变规律的同时，亦遵循虚实转化的演变规律。湿、热、瘀、毒是其实邪，脾肾阳虚或肝肾精亏(肝肾阴虚)是其本虚。阳黄多实，阴黄多虚或阴阳间黄多虚实夹杂。其演变规律可从实邪伤正，由实转虚或实中兼虚；亦可因虚致实或虚中夹实。重型肝炎的黄疸证候具有阳黄、阴黄(脾肾阳虚或肝肾阴虚)、阴阳间黄和虚实证之间存在转化的演变规律，肝再生障碍或紊乱致肝再生不足可能是阴黄虚证的生物学基础。杨华升等[10]将湿热发黄证及瘀热发黄证合并为实证，将气虚瘀黄证、阳虚瘀黄证及阴虚瘀黄证合并为虚证，通过对虚证和实证进行统计分析，发现虚证患者的中性粒细胞百分率及腹水发生率均高于实证患者,故治疗的关键在分清虚实，辨清阳黄阴黄，截断病势传变，符合《内经》“阳道实，阴道虚”的传变规律。王灵台教授提出了“介黄”之说，其本质是从阳黄到阴黄演变过程中的一个特殊的病理阶段，并认为湿重于热是“介黄”的主要证型，湿热兼证是“介黄”的次要证型，“介黄”治疗须护扶阳气以防传变[11]。

谌宁生[12]、孙克伟等[13]、彭杰等[14]亦提出了“阴阳黄证”的概念，认为慢性重型肝炎黄疸证的主要病因病理在于湿热、血瘀和脾虚，且三者在“阳黄证-阴阳黄证-阴黄证”之间具有一定的分布特点和变化规律：病程初期以湿热证候为主,伴有脾虚证候和血瘀证候；病程中后期以脾虚证候和血瘀证候为主，伴有湿热证候，慢性乙型重型肝炎早期的脾虚和血瘀证候随着病程的延长逐渐明显。孙克伟等[13]通过对151例慢性乙型重型肝炎患者分析，认为导致黄疸向阴黄转化的因素包括黄疸的病程、体质学特点和治疗用药情况(如中药寒凉药物、糖皮质激素、人工肝等)。过建春等[15]认为任何体质的HBV感染者在特定因素下均可演变成慢性重型肝炎，并因此导致了临床上不同的中医证型，而体质因素是决定证型分化的重要内因。

3 辨证分型

中国中医药学会内科肝病专业委员会1991年天津会议[16]将重症肝炎分为热毒炽盛、热入心包、痰浊内阻、瘀血发黄、寒湿发黄和肝肾阳虚6型。邱华等[17]通过对重型肝炎文献统计分析，实证证型排在前10位的分别为热毒炽盛、热入营血、热陷心包、痰浊内闭、湿热蕴结、瘀热互结、邪在卫(气)分、蒙蔽心窍、湿毒壅盛、热毒内陷，虚证证型排在前 6 位的分别为肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两竭、阴阳欲脱、肝脾虚弱、肝肾阳虚，虚实夹杂证证型前 5 位分别为正虚邪陷、湿困脾虚、气虚血瘀、气虚热毒、阳虚水泛，采用的辨证方法主要有脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。并将慢性乙型重型肝炎分为热毒炽盛型、热毒入营型、热入心包型、痰浊蒙窍4型[18]。

张秋云等[8]采用前瞻性横断面分析及多中心临床调研方法,运用描述性统计和聚类分析,总结乙型慢重肝中医证候分布及组合规律。其基本证候有肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、肝胆热毒炽盛证、肝脾气虚证、肾气虚证5种，核心证候为肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、肝胆热毒炽盛证；本病表现为多证相兼, 并以六证相兼到九证相兼多见；证候组合具体表现为热毒瘀血胶着、肝脾肾气阴两虚证, 热毒瘀血胶着、肝脾肾气血阴阳俱虚证, 湿毒瘀血胶着、肝脾肾气阴或阴阳两虚证。胡建华等[19]研究认为慢性乙型重型肝炎可辨证为阴毒内结、阳毒内结、阴阳兼证3种，兼证有肝脾血瘀、肝肾阴虚、肝脾肾气虚、肝脾肾阳虚。采用“阴毒阳毒证”辨治重型肝炎，是以阴阳为纲、“删繁就简”进行辨证论治的一种辨证思路。

国家“十一五”重大专项——慢性重型肝炎证候规律及中西医结合治疗方案研究将其分为瘀热发黄、湿热发黄、气虚瘀黄、阴虚瘀黄和阳虚瘀黄型。过建春等[15]通过以上证型研究浙江地区慢性乙型重型肝炎后认为瘀热发黄、湿热发黄、气虚瘀黄是慢性乙型重型肝炎的主要证型，其次为阴虚瘀黄型和阳虚瘀黄型。并且早期以气虚瘀黄型为主，中期多以瘀热发黄、湿热发黄型为主，晚期以阴虚瘀黄型多见；阴虚瘀黄型患者的凝血功能明显较气虚瘀黄型差。

4 治则治法

在治疗慢性重型肝炎中，关幼波依据其理论提出“治黄需解毒，毒解黄易除”和“治黄必治血,血行黄易却”“治黄要治痰,痰化黄易散”等重要法则[3]。康良石以其“疫毒”理论认为，泻火解毒贯穿重型肝炎治疗始终[20]。贺江平等[6]认为瘀血发黄是重型肝炎的重要病机，并根据“祛瘀生新，其黄自退”的理论，重用凉血活血药治疗高度黄疸，取得明显疗效。钱英教授基于“毒损肝体”理论，强调重视“肝体阴用阳”，提倡“体用同调”[7]。而“截断逆挽法”正是“体用同调”的具体运用，提出扶正祛邪同时进行。“截断法”即早期截断病情向恶化发展，主要是祛邪；“逆流挽舟法”主要是指早期调肝，以补肝为主，主要是扶正。周仲英教授依据“瘀热论”，认为凉血化瘀为重型肝炎的治疗大法，并配合清热利湿、通腑导滞、利水逐水、熄风开窍、养阴益气等法治疗慢性重型肝炎[4]。谌宁生教授在重型肝炎治疗中强调“毒瘀胶结”，并认为治法重在解毒，贵在化瘀[2]；临床观察亦证实按照解毒化瘀、活血化瘀，辨病、辨证论治，较按照卫气营血辨证治疗效果为佳[21]。毛德文等[22]以清热解毒、利湿化浊、活血化瘀为基本治法，能有效地截断逆转病情，减缓甚至阻止病势向脾、脑、肾、心等重要脏腑的传变，减少了并发症的发生。赵学印教授[23-24]从“重正气，扶阳气”出发，认为肝阳虚在黄疸病中普遍存在，运用温阳化湿解毒法、温散寒湿退黄法、温补肝肾助阳法、温阳活血利水法、温阳益气摄血法、回阳救逆固脱法等温肝法治疗肝病取得比较好的临床疗效。孙克伟等[25]报道凉血解毒、健脾温阳法治疗慢性重型肝炎阴阳黄证的疗效优于凉血解毒、清热化湿法。伍玉南等[26]报道解毒化瘀法治疗基础上加用附片、砂仁(温阳健脾组)效果优于加黄芪、白术(益气健脾组)。

5 疗效预后

李筠[27]研究结果显示：血瘀血热型多分布于病程的中期，脾虚湿困及脾肾阳虚型主要分布于晚期,气阴两虚及肝肾阴虚型以中、晚期为主。提示以实证为主者，病情相对较轻，而以虚证为主者则病情较重。治疗后有效率，血瘀血热型明显高于气阴两虚型，气阴两虚型则预后较差,其无效率明显高于前者。

过建春等[28]将慢性乙型重型肝炎患者分为瘀热发黄、湿热发黄、气虚瘀黄、阳虚瘀黄和阴虚瘀黄5种基本证型，对 97例患者进行中医辨证，发现主要证型以前3种为主，不同证型间的年龄、性别差异无统计学意义；在病死率方面，气虚瘀黄型、阴虚瘀黄型患者12周病死率明显高于瘀热发黄型(P<0.05)，气虚瘀黄型患者12周病死率亦高于湿热发黄型(P<0.05)；虽然24周的病死率差异无统计学意义，但随访24 周时 5种基本证型的Kaplan-Meier生存分析显示有差异，其中气虚、阴虚为主症的患者累积生存函数明显低于其他证型的患者。

周双男等[29]将309例慢性乙型重型肝炎分为湿热发黄证组177例(57.3%)，瘀热发黄证组54例(17.5%)，气虚瘀黄证组39例(12.6%)，复合证型组39例(12.6%)，中西医结合治疗早、中期慢性乙型重型肝炎可以获得65.0%的有效率，说明中医药早期干预可取得较为理想的疗效；而进一步通过中医证型与预后之间关系的研究发现，湿热发黄证组及瘀热发黄证组预后优于气虚瘀黄证组及复合证型组，而湿热发黄证组与瘀热发黄证组之间，以及气虚瘀黄证组与复合证型组之间预后差异均无统计学意义。

6 小结

重型肝炎的病理因素目前多考虑湿(痰)、热(毒)、瘀、虚等因素相互夹杂，其病位多在肝、脾、肾、心包、心(脑)等；其符合阴阳、虚实转化的特点，呈现出疾病的各个阶段及其复杂性；对于重型肝炎辨证标准分型经历了较为科学的研究，这将利于中医药诊治重型肝炎临床研究，为中医药现代化奠定基础；而近现代医家对于重型肝炎的治疗提出了较为系统的理论，并依据其理论予以相应的治疗，包括清热利湿法、活血化瘀法、凉血解毒法、温阳法等，都取得较好的临床效果，值得进一步发掘整理，但大都强调致病因素的某一或几方面，难以应对临床辨治的复杂性、多样性；对于其预后，中医药治疗重型肝炎取得了较为满意的结果，且实证患者疗效优于虚证患者，是重型肝炎预后的影响因素，但仍需进一步大样本、多中心、前瞻性的临床研究的证实，故中医药在重型肝炎诊疗方面的作用仍有待进一步研究。

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