短期和延长抗凝在髋关节置换手术患者中预防下肢深静脉血栓的作用比较

吴国强，邹　灵

(上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院骨科，上海 200020)

短期和延长抗凝在髋关节置换手术患者中预防下肢深静脉血栓的作用比较

吴国强，邹灵※

(上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院骨科，上海 200020)

摘要：目的比较短期和延长抗凝在髋关节置换手术患者中对预防下肢深静脉血栓(DVT)的作用效果。方法选取2012年8月至2014年1月在上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院行人工髋关节置换术的64例患者为研究对象，按照随机数字表法将患者分为短期抗凝组和延长抗凝组，各32例。在物理预防措施的基础上，短期抗凝组患者术后口服利伐沙班7 d(10 mg/d)，延长抗凝组术后口服利伐沙班35 d(10 mg/d)。两组在术前、术后均进行下肢彩色多普勒超声检查，检测两组患者术前、术后的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)、凝血酶原片段F1+2(F1+2)以及D-二聚体水平并进行比较。结果短期抗凝组在术后第7日发现2例(6.2%)DVT，延长抗凝组在治疗期间未发现DVT，两组DVT发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组PT、APTT的组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后第7日、14日的FIB均显著高于术前(P<0.05)，术后第1、7、14、21、35日的D-二聚体均显著高于术前(P<0.05)；两组患者术后第1、7、14、21、35日的TAT、F1+2均显著高于术前(P<0.05)，且延长抗凝组的TAT、F1+2均显著低于短期抗凝组(P<0.05)。安全性方面，两组患者在治疗期间均未发现严重出血，两组术后引流量和皮下瘀斑面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论短期和延长抗凝在预防DVT的发生率和安全性方面均无显著差异，延长抗凝时限可以在一定程度上减轻术后高凝状态的程度，但不能完全消除高凝状态。

关键词：深静脉血栓；髋关节置换术；抗凝

下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是髋关节置换术后的常见并发症，可使患肢肿胀，活动受限甚至致残，最重要的是血栓如果脱落在肺内形成肺栓塞就可能危及生命。因此，在术后服用抗凝药物来预防DVT显得尤为重要，以往研究的焦点大多在抗凝药物的选择，对于抗凝时限在预防DVT影响研究较少。本研究主要探讨短期和延长抗凝治疗两种方案对凝血功能的影响和安全性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年8月至2014年1月在上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院行人工髋关节置换术的患者64例，其中男33例、女31例，年龄45～79岁，平均(63±6)岁。纳入标准：①患者在术前均确诊为股骨颈骨折；②临床资料完整。排除标准：①术前行彩色多普勒超声检查发现双侧DVT者；②活动性出血或有出血倾向者；③严重心、肺、肝、肾功能异常者；④有凝血和纤溶功能异常的病史，或者近期服用过影响凝血和纤溶功能的药物。上述患者按照随机数字表法分为短期抗凝组和延长抗凝组，各32例。两组患者的性别构成、年龄和体质指数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2治疗方法患者均在术前进行常规检查，包括肝肾功能、血电解质、凝血功能、下肢彩色多普勒超声检查等。手术均采用骨水泥固定假体，术中操作轻巧、精细，尽量避免损伤静脉内膜，适度补液，术后对患者进行预防静脉血栓的知识教育，两组患者尽量采取相同的物理预防，如勤翻身，抬高患肢，进行早期的功能锻炼和下床活动，做深呼吸和咳嗽动作。短期抗凝组患者在术后6～8 h内开始口服利伐沙班(Bayer Schering Pharma AG,批号:1090293H1)，每日10 mg，连续服用7 d；延长抗凝组也在术后6～8 h内开始口服利伐沙班，每日10 mg，连续服用35 d。

a为χ2值，余为t值

1.3检测项目两组患者在术前1日和术后第1、7、14、21、35日进行下肢彩色多普勒超声检查并空腹采集患者的肘静脉血样2 mL/管，用3.8%枸橼酸钠抗凝的真空管采集，混匀后以离心半径为10 cm，3600 r/min，离心10 min，吸取一管血浆即时用日本Sysmex CA7000全自动凝血分析仪检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶时间(activated partial prothrombin time，APTT)，并吸取另一管血浆于-80 ℃冻存，检测以下指标：纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物(thrombin antithrombin，TAT)、凝血酶原片段F1+2(F1+2)以及D-二聚体。PT、APTT、FIB以及D-二聚体的检测采用美国Instrumentation Laboratory Company公司生产的试剂盒，PT、APTT、FIB采用凝固法，D-二聚体采用免疫比浊法。TAT和F1+2采用武汉优尔生科技股份有限公司生产的试剂盒，两者均采用酶联免疫吸附法。

1.4安全性评价实时监测患者的血小板和血红蛋白，查看患者有无严重出血。以切口每日引流量少于10 mL作为拔出引流管的标准，记录拔管前的引流量。采用手掌法估计术后患者的皮下瘀斑面积，记录患者术后最大的皮下瘀斑面积。

2结果

2.1两组患者术前、术后各检测项目比较下肢静脉彩色多普勒超声检查结果显示，短期抗凝组在治疗期间发现2例DVT，均在术后第7日发现，DVT发生率为6.2%；延长抗凝组在治疗期间未发现DVT。两组DVT发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.001，P>0.05)。两组PT、APTT的组间、不同时点间、组间·不同时点间的交互作用比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组FIB随时间延长，FIB先升高再降低，不同时点间比较差异有统计学意义(P<0.05)，组间、组间·不同时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)。2组TAT、F1+2、D-二聚体均先升高再降低，且延长抗凝组波动幅度小，组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；FIB：纤维蛋白原；TAT：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物

2.2两组患者安全性评估两组患者在治疗期间均未发现严重出血和大切口血肿，两组患者术后引流量和皮下瘀斑面积比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3讨论

人工髋关节置换术是治疗严重髋关节疾病的标准手术方法之一，可显著解除患者痛苦，有助于恢复关节功能、提高生活质量[1-2]。但是DVT是髋关节置换术的一个常见并发症，多数DVT症状隐匿，轻者仅有肢体轻微肿胀及活动受限，影响患肢的康复，严重者可以致残，更重要的是血栓一旦脱落，容易导致肺栓塞，严重危及生命。因此，做好DVT的预防显得尤为重要，包括术前风险评估、围术期监测、药物和康复治疗、出院随访等[3]。邱贵兴等[4]研究结果表明，预防组关节置换术后的DVT发生率为11.8%，显著低于未预防组的30.8%。周林等[5]研究显示，采用低分子肝素钠腹壁皮下注射可显著降低全髋关节置换术后DVT的发生率。股骨颈骨折可引起潜在性下肢深静脉血管内皮损伤，而DVT缓慢形成恰好在术后发生，而行髋关节置换术的患者多数有心血管疾病、糖尿病、静脉血栓病史等高危因素，血流缓慢，血液处于高凝状态，也增加了DVT的发生率，此外，手术创伤大及患肢制动时间长也是发生DVT的一个重要原因[6]。徐晓莲[7]的研究结果表明，体质指数增高、未使用抗凝药物和肢体制动时间延长是髋关节置换术后DVT的危险因素。

DVT的预防主要有物理预防和药物预防，物理预防包括经常变换体位，抬高下肢，鼓励患者主动运动，加强下肢肌肉训练，做深呼吸和咳嗽动作，应用足底静脉泵、间歇充气加压装置以及梯度压力弹力袜等。更重要的是使用抗凝药物进行预防，本研究中采用的利伐沙班是新一代的Xa因子的直接抑制剂，可以高度选择性及可竞争性抑制游离和结合的Xa因子和凝血酶原活性，具有剂量依赖性，由于利伐沙班可以抑制内源性和外源性凝血途径，并且利伐沙班不抑制凝血酶，也并没有证据证明其对血小板有影响，髋关节置换术后足疗程(10 mg/d,35 d)应用利伐沙班有明确疗效，并且安全可靠[8]。多种研究证明[9-14]，与低分子肝素相比，利伐沙班能更有效地预防髋关节置换术后DVT的形成，并且具有良好的安全性。

本研究探讨短期应用利伐沙班抗凝和延长抗凝对于髋关节置换术后凝血功能的影响，通过下肢彩色多普勒超声检查诊断DVT，超声多普勒检查无创伤，安全简单，可反复检查，但是有一定局限性，如对主干阻塞但有粗大侧支循环的DVT也难以诊断，难以区分新鲜血栓和陈旧性血栓，此外，相比静脉造影检查这一金标准，超声多普勒对于DVT的诊断很大程度上取决于检查者的经验和水平[15]。从疗效上看，短期抗凝组在治疗期间发现2例DVT，均在术后第7日发现，DVT发生率为6.2%，而延长抗凝组在治疗期间未发现DVT，两组DVT发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。但是，本研究样本量较小，有待于大样本量的进一步研究。本研究结果显示，两组患者FIB、D-二聚体手术前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后有不同程度的增高，而组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。对于TAT、F1+2，组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后有不同程度的增高，且延长抗凝组值低于短期抗凝组。因此，延长抗凝组患者能在一定程度上减轻术后高凝状态的程度，这与张恒等[16]的研究结论一致。安全性方面，两组患者在治疗期间均未发现严重出血和大切口血肿，两组术后引流量和皮下瘀斑面积比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，短期和延长抗凝在预防DVT的发生率和安全性方面均无显著差异，延长抗凝时限可以在一定程度上减轻术后高凝状态的程度，但不能完全消除高凝状态。

参考文献的重要性

[1]罗宇文,蒋卫平.人工全髋关节置换研究进展[J].医学综述,2010,16(7):1061-1064.

[2]毛勇，人工髋关节置换和内固定术治疗股骨骨折的临床分析[J].河北医科大学学报，2013，34(5)：582-584.

[3]李毅.髋关节置换术围手术期的深静脉血栓预防策略的研究[D].杭州:浙江大学,2013.

[4]邱贵兴,杨庆铭,余楠生,等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J].中华骨科杂志,2006,26(12):819-822.

[5]周林,李乃戈,黄体军，等.全髋关节置换术后深静脉血栓的预防和治疗[J].局解手术学杂志,2013,22(3):285-287.

[6]马海梅,张会英,朱广玉,等.人工髋关节置换术围手术期凝血、抗凝活性变化[J].中华实用诊断与治疗杂志,2009,23(7):646-647.

[7]徐晓莲.髋关节置换术后下肢静脉血栓形成的危险因素及护理干预[J].实用临床医药杂志,2012,16(18):85-87.

[8]张晖,王东,孙海钰,等.髋关节置换后应用利伐沙班预防深静脉血栓疗效及安全性分析[J].中国组织工程研究,2013,17(30):5440-5445.

[9]钱建敏,舒建国.利伐沙班预防髋关节置换术后深静脉血栓形成60例[J].中国药业,2012,21(5):65-66.

[10]王力,邱南海.利伐沙班在全髋关节置换术前后深静脉血栓预防中的应用[J].赣南医学院学报,2013,33(4):528-530.

[11]张建宇,金云珠.利伐沙班与低分子肝素钙预防髋关节置换术后深静脉血栓形成的疗效分析[J].医学综述,2014,20(16):3028-3030.

[12]靳志海,杜进,赵艳飞,等.利伐沙班预防关节置换术后深静脉血栓效果的文献计量分析[J].医学综述,2014,20(9):1662-1665.

[13]黄绍贤,卢家灵,徐鸿育,等.利伐沙班预防髋关节置换术后下肢深静脉栓塞80例[J].广西医学,2011,33(1):41-43.

[14]蔡振存,常锦秋,朴成哲,等.应用利伐沙班和低分子肝素预防髋关节置换术后深静脉血栓的疗效比较[J].中国现代药物应用,2013,7(11):13-14.

[15]杨滔,金大地,史占军,等.诊断全髋关节置换术后深部静脉血栓的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2000,7(4):382-386.

[16]张恒,林剑浩,李虎,等.抗凝时限对全髋关节置换术后凝血指标的影响[J].中华医学杂志,2014,94(7):525-528.

著录参考文献可以反映论文作者的科学态度和论文具有真实、广泛的科学依据，也反映出该论文的起点和深度；可以把论文作者的成果与前人的成果区别开来；可以起到情报检索与文献计量研究作用；可以节省论文篇幅。

Curative Effect of Short-term and Prolonged Thromboprophylaxis in Patients with Total Hip ReplacementWUGuo-qiang,ZOULing.(DepartmentofOrthopedics，LuwanBranchofRuijinHospitalShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200020,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the effects of short-term and prolonged thromboprophylaxis in patients with total hip replacement.MethodsTotal of 64 patients with total hip replacement who received total hip replacement in Luwan Branch of Ruijin Hospital Shanghai Jiaotong University School of Medicine from Aug.2012 to Jan.2014 were enrolled in the study and randomly divided into short-term thromboprophylaxis group(n=32) and prolonged thromboprophylaxis group(n=32) according to the random number table.Based on physical prevention measures,patients in the short-term thromboprophylaxis group took rivaroxaban (10 mg/d) for 7 days,while patients in the prolonged thromboprophylaxis group took rivaroxaban(10 mg/d) for 35 days.Two groups were examined by color Doppler ultrasonic before and after surgery.Prothrombin time(PT),activated partial thromboplastintime(APTT),fibrinogen(FIB),thrombin-antithrombin complexes(TAT),prothrombin fragment 1+2(F1+2),and D-dimer of the two groups were examined before and after surgery.ResultsShort-term thromboprophylaxis group had 2(6.2%) deep vein thrombosis(DVT) at day 7 post-operation,while prolonged thromboprophylaxis group had no DVT.The differences of incidence of DVT of the two groups were not statistically significant(P>0.05).For PT and APTT,there were no significant difference between the two groups and among all time points(P>0.05).FIB of the two groups of patients after 7 days,14 days were significantly higher than that before operation(P<0.05),postoperative 1,7,14,21 and 35 days D-dimer were significantly higher than before operation (P<0.05);after 1,7,14,21 and 35 days Tat and F1+2 of the two groups were significantly higher than before operation (P<0.05) and Tat and F1+2 of the prolonged thromboprophylaxis group were significantly lower than the short-term thromboprophylaxis group(P<0.05).Severe bleeding were not found in both groups during the treatment.The differences of postoperative drainage and subcutaneous ecchymosis area of the two groups were not statistically significant(P>0.05).ConclusionThe incidence of DVT and safety of short-term and prolonged thromboprophylaxis have no significant difference.Although not completely eliminated,the status of hypercoagulability after total hip replacement could be reduced by prolonged thromboprophylaxis.

Key words:Deep vein thrombosis; Hip replacement; Thromboprophylaxis

文献编号引用文献必须是亲自阅读过的近期(5年内)文献，文内引用处右上角出现的次序编号必须与文末参考相一致，书写时内容要准确、全面，尤其是外文文献[作者的姓在前(不缩写)，名在后(要缩写)]。避免由于文献的书写错误造成他人检索困难，甚至无法检索，严重影响自身撰文的可信度，削弱文献的学术价值。 1006-2084(2015)24-4575-03

收稿日期：2015-02-15修回日期：2015-06-16编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.057

中图分类号：R684.7

文献标识码：A