75例下肢深静脉血栓患者的诊治分析

邵长明

【摘要】 目的：探讨导管直接溶栓术（catheter directed thrombolysis，CDT）联合下腔静脉滤器（inferior vena cave filter，IVCF）置入术治疗下肢深静脉血栓的效果及方式。方法：回顾性分析2014年9月-2015年12月收治的75例深静脉血栓患者的资料。结果：75例下肢深静脉血栓患者中43例选择血管腔内介入下腔静脉滤器置入+下肢静脉CDT治疗，技术成功率93.0%（40/43），术后下肢肿胀及疼痛较非手术治疗患者明显缓解，术后血管再通方面优于非手术治疗患者。其中28例左下肢DVT存在髂静脉受压，16例髂静脉受压综合征患者植入支架18枚。结论：导管直接溶栓术联合腔静脉滤器置入术治疗下肢深静脉血栓安全、有效。

【关键词】 深静脉血栓； 导管直接溶栓； Cookett综合征； 支架置入

中图分类号 R654.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）26-0022-03

深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，出现远端肢体肿胀。多发生于下肢，其中左下肢深静脉血栓为右侧的5～8倍[1]，深静脉血栓不仅会引起患肢水肿、静脉曲张、皮炎、淤积性溃疡等，若未及时治疗将造成慢性深静脉功能不全。而急性深静脉血栓脱落可导致致命性肺动脉梗塞（polmonary embolism，PE）严重者危及患者生命。故DVT患者需得到及时有效的诊治。现临床中常采用抗凝及溶栓治疗下肢DVT，并取得一定疗效。本文结合笔者所在医院自2014年9月-2015年12月共收治75例下肢深静脉血栓患者，探讨DVT的治疗策略，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年9月-2015年12月在笔者所在医院经临床症状、体征、彩色多普勒超声和/或深静脉造影确诊为下肢DVT的75例患者（图1）。急性血栓形成68例，亚急性及慢性血栓形成7例；分型：中央型血栓17例，混合型血栓53例，周围型5例。其中男44例，女31例。年龄18～82岁，左侧肢体病变55例，右侧20例。行CDT治疗标准参照文献[2]。疼痛程度采用疼痛测定标准量表测量[3]。水肿的临床严重程度分级：0级，无水肿；1级，稍有水肿或水肿不明显；2级，踝关节水肿；3级，大片水肿或全肢性水肿[4]。

1.2 方法

1.2.1 抗凝治疗 B超及其他影像学证实存在深静脉血栓患者行肺动脉CTA检查，明确有无PE。对存在溶栓禁忌及自行选择非手术治疗且无抗凝禁忌患者予低分子肝素5000 IU，每12小时一次皮下注射抗凝，一般使用5～7 d。并根据患者经济情况选择重叠应用华法林（调整INR 2～3）1次/d，定期复查凝血功能。或口服利伐沙班20 mg，1次/d，抗凝治疗3～6个月。观察有无眼底、口腔、脏器及颅脑出血。选择介入手术患者术前行双侧髂静脉超声检查评估介入治疗入路。低分子肝素（法安明）5000 IU，每12小时一次，抗凝至术前12 h。

1.2.2 手术过程 患者仰卧，经健侧股静脉或颈静脉穿刺，DSA监控下平肾静脉开口下缘放置可回收滤器（Aegisy，深圳先建科技有限公司），再次造影观察滤器位置及滤器展开情况。溶栓导管置入方法的选择：（1）经健侧股静脉鞘管置入0.889 mm超滑导丝，配合5 F Cobra导管或单弯导管探查患侧髂静脉，至患侧血栓段，在0.889 mm超硬交换导丝支撑下，将溶栓导管送入血栓段接触性溶栓（图2A）；（2）经足背静脉造影路图引导穿刺患侧小腿深静脉，导丝配合单弯导管通过股、髂静脉血栓段至下腔静脉，更换0.889 mm超硬交换导丝，静脉血栓段留置溶栓导管；如小腿深静脉穿刺困难则予小隐静脉切口或俯卧位腘静脉穿刺置入溶栓导管（图2B）。

1.2.3 溶栓治疗 溶栓导管（Rothbarth uni-FLOTM infusion catheter，Cook公司）管径为4或5 F，根据血栓长度选择合适长度的溶栓导管，并使侧孔段与血栓充分接触。经溶栓导管脉冲式推注尿激酶60万～100万U/24 h，分3～4次给药。经导管滴注肝素12 500～20 000 U/24 h控制APTT时间达到对照值的1.5～2倍，Fib 1.5～4.0 g/L。2～3 d后造影复查，了解血栓溶解情况。需要时调节导管位置，尽量做到尿激酶与血栓充分接触。溶栓时间视血栓溶解情况，一般为3～7 d。

1.2.4 髂静脉球囊扩张或/和支架置入术 溶栓治疗后，存在髂静脉压迫综合征患者，测压导管侧受压部位，两侧压力差>2 cm H2O时，行球囊扩张+血管支架置入术[4]（图2C、2D、2E）。溶栓结束后，若无继续保留滤器指征，予行腔静脉回收滤器回收术。

1.3 观察指标

治疗前及治疗后7 d、14 d及1个月分别对两组患者双侧肢体髌骨上缘上15 cm周径进行测定、记录，3个月复查血管B超，了解髂-股静脉再通情况。

1.4 疗效判定标准

治愈：疼痛、肿胀完全缓解，双侧肢体周径差<1 cm，B超提示股-髂静脉通畅无反流；有效：疼痛、肿胀部分缓解，双侧肢体周径差1～3 cm，B超提示股-髂静脉部分再通；无效：疼痛、肿胀无缓解和/或站立后加重，双侧肢体周径差>3 cm，B超提示股-髂静脉不通畅。

2 结果

2.1 手术结果

两组患者一般情况见表1。75例下肢DVT患者中11例经肺动脉CTA检查示PE，其中左下肢DVT患者发生率为10.9%（6/55），右下肢DVT患者为25%（5/20）。43例选择血管腔内介入下腔静脉滤器置入术置入+下肢静脉CDT治疗，13例采用翻山鞘技术溶栓，26例采用DSA路途引导下经小腿深静脉置管溶栓，4例小隐静脉切开置管溶栓。2例腔内治疗后下肢肿胀及疼痛改善不明显，其中1例曾有深静脉血栓永久性下腔静脉滤器置入病史，停用抗凝药物后血栓再形成，导丝导管无法通过陈旧性血栓，1例患者腰椎术后椎间盘填塞物破入脊柱前，导致左髂总静脉受压迫，经溶栓治疗后症状缓解，患者拒绝进一步行髂支架置入术。

55例左下肢DVT患者中，37例予CDT治疗。28例存在髂静脉受压，4例侧枝循环开放良好，经测压导管测量阻塞段远、近端压力差<2 mm Hg未放置支架，3例股静脉有陈旧性血栓残留，未放置支架，1例术中导丝无法通过左髂静脉，另4例因对经济和/或支架植入术后远期并发症的担忧放弃治疗。16例髂静脉受压综合征患者植入支架18枚，其中2例出现髂静脉支架移位，放置第2枚支架固定第1枚支架。

43例行下腔静脉滤器置入术患者中，40例术后14～30 d予下腔静脉滤器取出术。3例因较大下肢深静脉血栓脱落至滤器下方未予取出。

非手术治疗患者中9例因恶性肿瘤无法溶栓治疗，2例存在消化道活动性出血，1例存在脑出血，7例年龄>75岁，身体状况差，不适合CDT治疗，5例周围型深静脉血栓，抗凝治疗后症状缓解，4例因对手术存在恐惧感，拒绝CDT治疗，4例因经济原因放弃CDT治疗。

2.2 随访结果

1个月随访，无患者再发肺栓塞，无死亡。CDT治疗患者疼痛及大腿周直径较非手术治疗组患者明显缓解（表2），1例术后1周因存在第五腰椎骨赘压迫左总髂静脉致血流动力学改变，血栓复发，予再次溶栓髂静脉支架置入后痊愈；1例因拒绝行髂静脉支架置入术下肢肿胀未能缓解，予长期穿弹力袜治疗。3例患者出现自限性血肿，其症状2周内得以缓解。

3个月随访，CDT手术组：30例治愈，11例有效，2例无效；非手术治疗组27例中央型及混合型DVT患者：3例治愈，16例有效，8例无效。

3 讨论

经典Virchow理论认为，深静脉血栓的诱发因素主要为静脉血流瘀滞、血管壁损伤和高凝状态三点。目前我国医院特别是基层医院对DVT诊治知识仍欠缺[5]。随着超声及CT等检查手段的应用，使得深静脉血栓的诊断较前更容易发现[6-7]。在外科手术及住院患者中存在血管壁损伤，术后的高凝及卧床休息使得DVT的发生率升高 [8-11]。以前研究认为DVT的主要治疗目的为防止血栓进展、减少肺栓塞的发生及防止血栓复发[12]。主要治疗手段是溶栓、抗凝、循环压力带及适当的离床活动[13]。而笔者认为，提高患者的生存及生活质量同样重要，本研究中，急性下肢DVT患者选择CDT治疗的患者相比选择非手术治疗的患者下肢肿胀、疼痛缓解更明显。中央型及混合型患者在术后、随访1个月和3个月时，大腿周径较非手术患者明显缓解，予下地行走着抗血栓弹力袜，无反复发生下肢肿胀，生活质量得以提高。在抗凝溶栓治疗的选择上，CDT可以让溶栓药物与血栓直接的全面接触，与非CDT治疗组相比，效果更理想。因此，对无抗凝及溶栓禁忌的患者，建议予CDT治疗。

股-髂静脉血栓，特别是漂浮血栓急性期容易脱落而导致PE的发生，因此在行CDT前，建议先行下腔静脉滤器置入术。在CDT治疗的患者中，3例出现较大栓子脱落至腔静脉滤器下方，滤器的置入阻止了血栓脱落导致的致命性PE的发生，高立强[14]通过分析35例急性脑出血合并下肢静脉血栓的患者认为，应用低分子肝素、放置下腔滤器可有效治疗下肢静脉血栓。故IVCF是必要的[15]。本研究还发现，右下肢DVT患者PE发生率明显高于左侧，这或许是因为左髂静脉受压迫容易导致左下肢DVT的同时，对PE的发生是一种保护因素。

对于单侧左下肢DVT患者，经右股静脉插管行IVCS后，由于存在了介入治疗的通道，常会选择经右股静脉翻山至左髂股静脉溶栓治疗，但是对于存在Cookett综合征的患者，往往存在耗时长，难度大且存在髂静脉破裂风险及手术失败可能。因此建议经足背静脉造影路图引导穿刺小腿深静脉溶栓，其优点：（1）位置固定，方便溶栓导管固定；（2）顺血流方向，对静脉瓣膜损伤小，减少术后的静脉反流；（3）缩短手术时间；（4）溶栓段长，便于调整溶栓导管，可兼顾小腿段深静脉血栓；（5）无需更换患者体位。CDT术中出现溶栓效果不理想的患者，应考虑是否存在部分陈旧性血栓，或者存在HIT、抗心磷脂抗体综合征或ATⅢ缺乏，机体对溶栓药物不敏感或抵抗的情况存在。

在行CDT治疗的左下肢DVT患者中75.7%（28/37）患者存在髂静脉受压情况，左髂静脉长期受到右髂动脉和第五腰椎的压迫刺激，导致左髂总静脉慢性损伤、粘连，管腔变窄。因其解剖上的特点，使左下肢DVT的发生率明显高于右侧。在Cookett综合征的治疗方面，单纯球囊扩张后很快又会闭塞，以前的研究结果表明，血管腔内介入治疗由左髂总静脉受压引起的深静脉血栓是有效可行的，在治疗后1～2年的初期通畅率约为79%～100%，IVCS患者如果不行支架植入术解除潜在的阻塞，急性左髂股深静脉血栓的复发率约为73%[4]。因此，当经股静脉穿刺造影，术中测量狭窄两侧压力梯度>2mm Hg的患者，应放置支架阻止疾病的进一步发展，防止髂股DVT的发生或复发。对于侧支循环开放良好，测压没有压力差的患者，支架使用需慎重。

总之，与单纯抗凝治疗DVT相比，CDT结合下腔静脉滤器置入治疗下肢DVT安全有效，可显著改善患者的临床症状。合并Cookett综合征的患者予球囊血管成形术和支架置入术创伤小，由于本研究样本量小，随访时间短，其安全性及有效性有待于进一步的观察和研究。

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