血府逐瘀汤治疗汗证的临床应用

2015-01-31李康

中国中医药现代远程教育 2015年19期

李康

（河南中医学院硕士研究生2013级，郑州 450000）

中医对汗证早有认识，从出汗表现有自汗、盗汗之分，其病机又有寒热虚实之分，但总不外乎阴阳失调，腠理不固，以致汗液外泄失常。临床常见的证型有肺卫不固、心血不足、阴虚火旺、邪热郁蒸等，治疗常用桂枝加黄芪汤、玉屏风散、归脾汤、当归六黄汤、龙胆泻肝汤等加减[1]。然而临床中时有不效者。清代医家王清任《医林改错》中有云：“有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止。”根据王氏所论，结合临床跟师所得，谈谈血府逐瘀汤在临床治疗汗证的应用。

1 “血府逐瘀汤”遣方特点

血府逐瘀汤出自清代医家王清任所著《医林改错》一书，是王清任所创治疗“血府血瘀证”之名方。本方原为主治瘀血内阻胸部，气机失畅以致胸痛胸闷之剂。临床可表现为胸闷、心悸、胸痛、头痛、汗出、夜寐不安、入暮潮热、呃逆干呕、急躁易怒等，舌质黯红，舌边有瘀点，脉弦涩紧。

王清任认为隔膜处低处，且如池，满腔存血，名曰“血府”[2]。于是根据“血府”可以产生“血瘀”的理论，创立此方。本方不仅可行血分之瘀滞，又可解气分之郁结，活血而不耗血，祛瘀又能生新，使“血府”之瘀逐去而气机畅通，从而诸证悉除，故名“血府逐瘀汤”。

方由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。其中桃红四物汤活血化瘀而养血，防单纯化瘀之伤正；四逆散疏理肝气，使气行则血行；加桔梗引药上行达于胸中（血府）；牛膝能祛瘀血，通经脉，并有引瘀血下行的作用；桔梗与枳壳相配，一升一降，行气宽胸，有使气行血畅之功。诸药相合，构成理气活血之剂。本方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气为特点，达到运气活血、祛瘀止痛的功效。方名虽为“逐瘀”，而血药中无一峻品，祛邪之中而扶正意存，体现了气血同治、升降协调、祛宛生新、上下兼顾的指导思想[3]，这也正是本方制方之精妙所在。

具体来说，血府逐瘀汤由桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍、川芎、柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、甘草11味药组成，方中桃仁、红花、川芎为主药，祛胸中瘀血；当归、赤芍养血活血，牛膝利血脉，引血下行，药助主药活血祛瘀为辅药；配生地黄养阴清热，可使瘀去而不伤正，理气而不耗阴，寓有祛瘀不忘扶正之意；柴胡、枳壳、桔梗疏肝、开胸、行气，宽胸中之气滞，治气滞兼证，并使气行血亦行，共为方中佐药；甘草协调诸药为使。合而用之，使血行瘀化诸症治愈。

2 汗证的古代源远

早在《内经》即对汗的生理及病理有了一定的认识。明确指出汗液为人体津液的一种，并与血液有密切关系，所谓血汗同源。故血液耗伤的人，不可再发其汗。并明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢·五癃津液别》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出，……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为尿与气。”在出汗异常的病证方面，谈到了多汗、寝汗、灌汗、绝汗等。《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。《三因极一病证方论·自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别：“无论昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盗汗，或云寝汗。若其饮食劳役，负重涉远，登顿疾走，因动汗出，非自汗也。”王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》云：“醒后出汗，名曰自汗，因出汗醒，名曰盗汗，盗散人之气血。此是千古不易之论。”朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括，认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰；盗汗属血虚、阴虚。《景岳全书·汗证》对汗证作了系统的整理，认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”[4]。《临证指南医案·汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内。”

3 汗证的病因病机

现代医家总结汗出增多主要原因有：肺气不足，营卫不和，阴虚火旺，邪热郁蒸，而常常忽视血瘀导致自汗、盗汗的病因病机。

汗证有虚实之分，病机总由阴阳失调、腠理不固而致汗液外泄失常所致。汗证，可单独出现，也可作为症状而伴见于其他疾病的过程中。就血瘀型汗证而言，血瘀既是致病因素，又是疾病过程中的病理产物。或因瘀血阻络，新血不生，阴血不足，血不载气，阳气浮散，阴阳失调，腠理不固则汗泄失常；或因汗证失治，迁延日久，阳气阴血耗伤，气虚不能行血，血留则成瘀，血虚则血行涩滞不畅亦可成瘀[4]。汗为心之液，由精气所化，不可过泄。以血府逐瘀汤治疗血瘀型汗证，可使气血调和，阴平阳秘，腠理开阖正常，则外泄之汗可止[5]。

3 临证举隅

案1患者陈某，男，82岁。以“活动后胸闷、胸痛10余年，再发加重1天”为主诉入院，舌质暗红，少苔，脉结带。中医诊断为胸痹心痛，证属气阴两虚血瘀。入院给予常规治疗后，胸闷、胸痛等临床症状明显减轻，血压等指标控制良好，唯汗出症状无明显缓解。遂于常规治疗基础上，给予血府逐瘀汤加减，3剂后见效，加减后又服6剂，汗出明显减少，患者病情稳定出院。出院带药7剂中药，1周后随访汗出已止。

按：患者有冠心病、高血压病病史，益气养阴治疗后余症好转，但见汗出不效。《素问·宣明五气》云 “五脏化液，心为汗。”指出脏腑中，汗与心关系最为密切，汗为血液化生，固有 “心在液为汗” “汗血同源”说。瘀血阻脉络，血液运行不畅，壅滞胸中，阳气郁闭，开合失司，迫津外泄，故而汗出。予血府逐瘀汤加减瘀血消散，汗出自止。

案2患者江某，女，48岁。以“凌晨胸闷，伴汗出、烦躁半年”为主诉于门诊就诊，曾于多家医院查心电图、胸部CT、心脏彩超等均无异常，自服治疗冠心病药物未见明显疗效。查口唇色暗，舌质暗红，苔薄黄，脉涩。中医诊断为汗证，证属血瘀证。方予血府逐瘀汤加减，水煎服，日1剂，分早晚温服。4剂后，汗出、烦躁减轻，续服7剂后，诸症自消。

按：观舌脉，患者胸中血瘀，血行不畅，气机阻滞，日久热生。天将亮时，阴气渐退，阳气回升，阴阳交替之时，内热失制，故见汗出、烦躁、胸闷等。予血府逐瘀汤活血祛瘀、行气，自汗止，余症消。