通心络胶囊治疗慢性心力衰竭疗效的Meta分析

刘海亭刘新灿李 明

（1河南中医学院研究生院，郑州 450000；2河南中医学院第一附属医院心内科，郑州 450000）

慢性心力衰竭 (chronic heart failure CHF)是指以心排血量不足，组织血流量减少而引起的以循环功能障碍为主的临床综合征，是各种心血管疾病严重阶段的临床症候群。随着心力衰竭机制研究的不断深入，目前其临床治疗方案主要以强心剂、利尿剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）治疗为主。流行病学显示在所有年龄段中，男性患此病的危险性均较女性升高，常规治疗手段有限，纽约心脏病协会（NYHA） 心功能分级 III～IV级者 5年存活率与恶性肿瘤相似，预后极差，年死亡率为30%～40%[1]。

通心络胶囊是由吴以岭院士在其脉络学说理论指导下研制的，由人参、赤芍、水蛭、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、降香、冰片等通络代表药物组成的复方，具有益气活血，化瘀通络功效[2]。现代药理研究表明，通心络主要通过以下机制保护心脏结构和功能：调节心肌微血管内皮细胞，促进内皮细胞结构和功能修复；抑制心肌细胞凋亡；促进梗死区血管新生；抗炎、抗氧化、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS） 激活、调节凝血-纤溶系统等。另外，通心络胶囊可扩张冠状动脉，增加冠脉的血液灌注，改善心肌血供，使提高左心室功能。本研究通过对临床疗程≥4周（1月） 的RCT进行系统评价，以了解使用通心络胶囊治疗心力衰竭的有效性，同时对其安全性做出评价。

1 资料与方法

1.1 文献入选标准 (1)研究类型为有关通心络胶囊治疗CHF的临床RCT。 (2)研究对象为CHF患者，符合纽约心脏病协会 (NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级，原发病包括冠心病、风湿性心脏病、心肌病、高血压心脏病、瓣膜病以及内分泌疾病等；符合CHF的诊断标准[3]。(3)干预措施：对照组采用最新心力衰竭治疗指南的西药常规治疗，应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂及酌情使用硝酸酯类、洋地黄类药物，排除联合应用其他中药及中药制剂的研究。通心络组在对照组治疗基础上加用通心络胶囊治疗；临床治疗疗程≥4周（1月）。 (4)观察指标：心脏超声指标、临床综合疗效等，不良事件由研究者根据症状、体征和实验室检查判定。

1.2 检索策略 计算机检索中国知网（CNK）I、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊数据库 (VIP)中有关常规治疗基础上加用通心络胶囊治疗CHF的RCT并在参考资料中追踪查阅相关文献，以免漏查灰色文献。检索语种为中文，检索词为通心络胶囊、慢性心力衰竭。检索时间为建库至2015年1月。

1.3 纳入试验的筛选 由两名评价员首先根据文献题目与摘要进行初筛，在排除明显不相关文献后，对可能符合的试验者进一步筛选，最终确定纳入文献，最后交叉核对，意见不一致时征求第三方意见来处理。

1.4 文献资料质量评价（采用Jadad评分）[4]计分为 1～5分，l～2分的试验被视为低质量，3～5分为高质量。

1.5 统计学分析 由两名评价员独立输入数据，采用Coehrane协作网提供的RevMan5.0专用软件进一步分析。采用计数资料的优势比（Odds Ratio，OR） 作为合并统计量，计算其 95%可信区间（Confidence Intervals，CI），并作森林图，即优势比图[5]。

1.6 发表偏倚评估 依据纳入文献报道数据，通过漏斗图的对称程度判断发表性偏倚的大小[6]，最后对研究结果进行敏感性分析。2个及以上采用同一疗效指标的研究首先进行异质性检验，如果P＞0.1或I2＜50%表示各研究间异质性小，可以采用固定效应模型进行分析；如果P≤0.1或I2≥50%，表明各研究间存在异质性，进一步查找产生异质性的原因，然后采用随机效应模型进行分析。各统计检测结果以森林图表示;合并分析研究个数较多时，发表偏倚采用漏斗图衡量。

2 结果

2.1 各文献基本情况 纳入研究的描述共检出相关文献106篇，通过逐篇阅读摘要及原文，经逐一筛选、评价，共计10篇符合纳入标准[7-16]，合计1044例患者，其中治疗组546例，对照组498例。各文献的基本情况见表1。

2.2 纳入研究的资料情况与方法学质量评价 纳入的10篇中均提及“随机字样”，其中8篇未描述具体的随机方法，也未提及随机方案是否隐藏等，2篇对有无退出失访作文字说明；绝大部分研究为低质量研究。

2.3 Meta分析结果

2.3 .1 临床疗效 共纳入10个RCT[7-16]，各研究间无统计学异质性 (P=0.94，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，通心络胶囊治疗组较对照组能提高临床疗效 〔OR=2.76，95%CI(1.93，3.95)，P＜0.00001，见下图1〕，CI上下限均＞1，表明合并效应有统计学意义。Z=5.57（P＜0.00001），治疗组与对照组比较有显著性差异（见图1），说明治疗组在改善心衰方面明显优于对照组。

2.3 .2 LVEF （%） 共纳入5个 RCT[7，9，10，13，15]，各研究间有统计学异质性 (P=0.003，I2=75%)，故采用随机效应模型进行 Meta分析。结果显示，通心络胶囊治疗组较对照组能明显增加LVEF（WMD=5.28，95%CI(2.57，7.99)，P=0.00001，见图3〕。

2.3 .3 LVDD（mm） LVDD研 究 共 纳 入 3个RCT，3个研究间无统计学异质性 (P=0.83，I2=0%)，故采用固定效应模型进行 Meta分析。结果显示，通心络胶囊治疗前后LVDD减少值与对照组比较，差异有统计学意义 〔WMD=-2.19，95%CI(-3.52，-0.86)，P=0.001，见图4）。

表1各文献基本情况

2.3 .4 DT（m/s） DT研 究 共 纳 入2个RCT，2个研究间存在统计学异质性 (P=0.002，I2=89%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，通心络胶囊治疗前后DT改变与对照组比较，差异有统计学意义（WMD=-22.65，95%CI(-45.17，-0.12)，P=0.05，见图5）。

图1通心络胶囊治疗组和对照组治疗后心力衰竭临床疗效改善情况比较

图2通心络胶囊治疗组和对照组治疗前后心力衰竭临床疗效改善情况漏斗图

图3通心络胶囊组和对照组治疗前后LVEF增加情况比较

图5通心络胶囊组和对照组治疗前后DT改善情况比较

2.3 .5 远期随访终点及次要终点指标的比较 在纳入的研究中，有 1个 RCT对远期随访终点[9]进行了分析，结果显示通心络胶囊治疗组情况与对照组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。孙连达等[9]做的长达1年研究发现：通心络胶囊组死亡1例、住院及再住院5例，而常规治疗组则死亡7例，住院再住院12例，证明常规治疗加用通心络胶囊后可以改善患者远期预后。

2.3 .6 不良反应 所纳入的文献中，有5篇未描述不良反应，3篇描述无不良反应，有2篇描述了具体的口服通心络胶囊过程中的不良反应，出现皮疹与胃部饱胀等消化系统不适，给予抗过敏、更改服药时间及促胃肠动力药等对症治疗后消失。

2.3 .7 发表偏倚评价和敏感性分析 本研究在分析过程中发现多数文献未对慢性心力衰竭患者病程长短、具体病因等进行具体阐述，仅仅在文中提及；通心络组和对照组在病程、病因上没有统计学差异，本系统评价纳入的文献中8篇进行了详细描述，两组临床综合疗效漏斗图分析显示左右不对称，提示可能存在发表偏倚。

3 讨论

本系统评价纳入的10篇文献总体质量较差，可能对整体评价的可靠性产生影响。通过Meta分析结果可以看出目前心力衰竭治疗的基础上，加入通心络胶囊对于CHF的治疗具有较好的促进作用；对于CHF临床症状及相关指标均有改善效果，对反映舒张性心力衰竭指标也有明显调节作用；但是对于远期预后 (仅有1篇文献报道了远期预后结果)，本系统评价未能给出较好的结论。而对该临床疗效漏斗图分析显示左右不对称，提示纳入的RCT存在选择性偏倚的可能性，即有部分阴性结果被研究者隐藏未发表。由于本次纳入研究的文献质量普遍较低，某些导致临床异质性的指标难以进行量化分析，存在发表性偏倚的可能性较大，加之待评价研究等因素的影响，均在不同程度上降低了本次Meta分析结果的可靠性[17]。

因此，今后的临床研究要进一步观察通心络胶囊治疗CHF的疗效，应注意采用正确具体随机方法、分配隐藏方案及盲法，报告失访情况，减少主客观因素导致偏倚，提高纳入文献质量。需要更多科学设计、多中心、大样本RCT证据支持，从而为二次评价提供更高质量的研究证据。

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